ARTICULO ORIGINAL

 

¿SON ÚTILES LA SOMATOSTATINA Y SUS ANÁLOGOS (OCTREÓTIDO Y LANREÓTIDO)

EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON FÍSTULA ENTERO-CUTÁNEA?

Revisión sistemática de la literatura

 

 Haga su consulta por tema

 

 

VOLUMEN 25 No. 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2010

 

El presente estudio identificó diferentes experimentos clínicos que compararon el uso de la somatostatina y de sus análogos con placebo y otros tratamientos, en casos de fístulas entero-cutáneas. La información disponible permitió identificar algunos experimentos clínicos de asignación aleatoria que cumplieron los criterios de inclusión, pero que mostraron importante heterogeneidad metodológica de acuerdo con las recomendaciones de la Colaboración Cochrane. Estos resultados preliminares no permitieron conducir un estudio estadístico (metanálisis) para comparar las intervenciones, por lo que nos limitamos a hacer una descripción sistemática de los resultados más importantes según los resultados establecidos.

 

Algunos de los problemas subyacentes al realizar la comparación entre estas intervenciones tienen que ver con aspectos demográficos y clínicos de la población, con el tipo de fístula, localización y gasto, con el momento de inicio del manejo médico, con las dosis, vías y rutas de administración de los medicamentos y con el seguimiento clínico heterogéneo entre los estudios.

 

En primer lugar, si bien los criterios de inclusión de este estudio consideran al paciente con fístula enterocutánea establecida, diversos estudios indican variadas etiologías, entre las que se destacan la cirugía, la tuberculosis, la enfermedad intestinal inflamatoria y el trauma.

 

Igualmente, la información discriminada es escasa y a la vez confusa en cuanto a la localización y el gasto diario de las fístulas entero-cutáneas incluidas en la mayoría de los experimentos clínicos de asignación aleatoria seleccionados. Estos dos aspectos no permiten conducir un análisis de sensibilidad que permita identificar de forma específica y más detallada el beneficio de la somatostatina y sus análogos en el manejo específico de algunos tipos de fístulas entero-cutáneas.

 

Si bien varios de los estudios realizados en cirugía pancreática electiva, particularmente por cáncer, han sido la base de análisis y aplicación de los resultados en el manejo de las fístulas entero-cutáneas, la información aún es controversial tras 30 años de la introducción de estos agentes al mercado.

 

Empero, teniendo en cuenta la información disponible, es posible extraer algunas conclusiones según los resultados definidos. En primer lugar, en cuanto al tiempo de cierre de las fístulas entero-cutáneas, la mayoría de los estudios coinciden en que el mayor beneficio se concentra en un promedio cercano a los primeros 10 días de tratamiento, lo cual favorece el uso de octreótido respecto al placebo y a la nutrición parenteral total. Este beneficio también está señalado con el uso de somatostatina en comparación con la somatostatina más la nutrición parenteral total durante los 10 primeros días, aunque es de anotar que este último tratamiento favorece una tasa mayor de cierre de dichas fístulas (85%, somatostatina más nutrición parenteral total Vs. 65%, somatostatina) en un periodo superior de tratamiento (20,1 días).

 

Igualmente, el uso de lanreótido demuestra un beneficio adicional respecto al placebo. Los estudios evaluados indican, de acuerdo con las propiedades farmacológicas de la somatostatina y de sus análogos, y con el tiempo de cierre de la fístulas entero-cutáneas (durante los 10 días siguientes a la instauración de la misma, según el estado clínico del paciente), que la somatostatina debe administrarse por vía intravenosa de  forma continua a una dosis de 250 μg por hora (promedio, 6.000 U diarias), el octreótido, por vía subcutánea en dosis total de 300 μg diarios divididos en tres dosis, y el lanreótido, por vía intramuscular en dosis de 30 mg diarios.

 

En cuanto a la tasa de cierre, la información acumulada indica que la somatostatina administrada de forma conjunta con la nutrición parenteral total es  superior al octreótido, el lanreótido y el placebo durante los primeros 20 días de seguimiento, con una tasa de éxito cercana a 85%. Algunos reportes regionales indican que el cierre espontáneo puede obtenerse en 60% a 90% de los pacientes, (33,34). Sin embargo, su administración implica un estricto y riguroso cuidado para garantizar la infusión continua del medicamento, lo cual favorece la disminución de las secreciones del tubo digestivo de forma continua dada la corta vida media del agente.

 

En cuanto la reducción del gasto de la fístula enterocutánea, varios estudios indican que éste puede ser uno de los efectos fundamentales que pueden favorecer el cierre de la misma, temprana o tardíamente, al reducir la secreción y favorecer la cicatrización local de la herida (24,30,32). La información que proveen tres de los estudios evaluados (18,20,23) indica que la reducción significativa en el gasto de la fístula puede lograrse con el uso de la somatostatina o de sus análogos, aunque la efectividad tardía de esta intervención en el cuidado de la herida no ha sido un resultado evaluado de forma directa.

 

Los análogos de la somatostatina exhiben un perfil controversial en cuanto a morbilidad y mortalidad, los cuales deben evaluarse en estudios de fármaco vigilancia, pues la información obtenida no permite inferir que la tasa de muerte que indican algunos estudios (16) sea mayor por su uso o por la condición clínica general, el estado nutricional o la sepsis de los pacientes incluidos. Al respecto, ninguno de los estudios cuenta con un análisis detallado de los efectos adversos relacionados con el medicamento.

 

En conclusión, los análogos de la somatostatina son agentes que pueden coadyuvar al manejo de las fístulas entero-cutáneas según la información obtenida de experimentos clínicos de asignación aleatoria de baja calidad metodológica. Su uso se indica en los primeros 10 días de tratamiento y puede beneficiar la reducción del gasto de las fístulas entero-cutáneas. Si no se obtiene ningún beneficio después de este tiempo, debe descontinuarse la administración del medicamento.

 

La tasa de cierre está favorecida por la localización, el gasto, la etiología y las condiciones asociadas, las cuales no son claras en los estudios evaluados, por lo que en la práctica clínica puede variar de forma considerable. No obstante, la información indica que con el uso de la somatostatina o de sus análogos la tasa de cierre puede ser superior que con el placebo en las tres primeras semanas de seguimiento. Este porcentaje incrementa cuando se utiliza de forma conjunta la nutrición parenteral total, especialmente con somatostatina.

 

Es necesario conducir nuevos estudios que permitan comparar estos agentes contra nuevos análogos, como el lanreótido, en poblaciones específicas, en especial, en casos de fístula entero-cutánea asociada a cirugía (etiología frecuente), y describir el perfil de los efectos adversos de estos medicamentos, aún no completamente dilucidados en los pacientes con dichas fístulas. Igualmente, es necesario evaluar la relación costobeneficio en estudios diseñados para tal fin.

 

Conflictos de intereses

 

Los autores manifestamos no haber tenido ningún conflicto de interés en la realización del presente trabajo de investigación.

 

Are somatostatin and its analogues (octreotide and lanreotide) useful in the management of patients with enterocutaneous fistulae? Systematic literature review.

 

Abstract

 

Introduction. Enterocutaneous fistulae constitute an infrequent but catastrophic complication in the surgical patient. Somatostatin and its analogues (octeotide and lanreotide) are frequently indicated in the management of these fistulae, but variable results have been reported in published clinical experiments.

 

The aim of this study was to evaluate the efficacy of somatostatin and its analogues in the management of enterocutaneous fistulae.   

 

 

 

 

 

| Ver más Revistas | Revistas Médicas | Medicina |