ARTICULO ORIGINAL

 

TUMORES PAPILARES INTRADUCTALES DEL SENO

 

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VOLUMEN 25 No. 2 ABRIL - JUNIO 2010

 

En el presente estudio, el 4,2% de los tumores papilares intraductales correspondió a papilomas atípicos y, comparados con los papilomas benignos, se presentaron en pacientes de mayor edad y, en un caso, en un hombre.

 

El riesgo de un carcinoma invasivo subsiguienteasociado a un papiloma atípico, depende de la lesiónconcurrente asociada. El 66,6% de los casos de papilomaatípico presentaron una lesión asociada concurrente: carcinoma ductal in situ o hiperplasia ductal serio con atipia.

 

Page et al. reportaron un riesgo relativo de 7,5 si la atipia estaba confinada solamente al papiloma; sin embargo, el riesgo aumentó a 15,8 si también había atipia en el tejido adyacente al papiloma atípico (10).

 

Al igual que en los papilomas benignos, la resección quirúrgica completa es el tratamiento ideal de los atípicos, con el fin de establecer la presencia de una lesión adyacente de más consideración. Sin embargo, es motivo de arduo debate si se necesita resección completa de lalesión en casos de papiloma benigno diagnosticado por biopsia por esteroataxia o si no se necesita.

 

Sydnor et al. determinaron el grado de subestimación del diagnóstico de cáncer de seno en lesiones papilares inicialmente diagnosticadas por biopsia con aguja gruesa (12). La frecuencia de tumor maligno fue de un caso de 38 papilomas benignos (3%), 10 de 15 papilomas atípicos (67%), 2 de 4 micropapilomas (50%) y uno de 6 papilomas escleróticos (17%). Este artículo concluyó que los papilomas benignos diagnosticados por biopsia raravez (3%) se asocian con un proceso maligno y es suficiente el seguimiento mamográfico. Además, que debido a la alta asociación de procesos malignos (67%), el hallazgo de un papiloma atípico por biopsia debería ser indicación de la resección quirúrgica completa de la lesión para hacer un diagnóstico definitivo.

 

Por el contrario, Mercado et al. revisaron 43 lesiones papilares diagnosticadas mediante biopsia con aguja gruesa (13). Treinta y seis de 43 lesiones en las que se practicó biopsia se resecaron quirúrgicamente. El estudio de anatomopatología de la pieza quirúrgica resecada informó: ausencia de lesión residual en 10 pacientes, papiloma intraductal en 14, papilomatosis intraductal en 2, papiloma con focos de hiperplasia ductal atípica adyacente en 8 y carcinoma papilar intraductal en 2. Este artículo concluyó que las lesiones papilares diagnosticadas como benignas por la biopsia con aguja gruesa, deben extirparse quirúrgicamente debido a que un sustancial número de lesiones son reclasificadas como hiperplasia ductal atípica y carcinoma ductal in situ.

 

Aunque la frecuencia de un carcinoma ductal in situ o invasivo adyacente a un papiloma benigno es baja, la consideramos clínicamente importante y nuestra conducta frente al diagnóstico de una lesión papilar por biopsia con aguja gruesa, es la resección completa de la lesión, independientemente del tipo histológico del papiloma.

 

Síndrome de papilomas múltiples intraductales

 

Un aporte importante del presente estudio es la descripción, por primera vez en la literatura latinoamericana, del síndrome de papilomas múltiples intraductales. Este nombre se reserva para un grupo muy reducido de casos en los cuales el sistema ductal está comprometido por múltiples papilomas, a menudo palpables y de gran  tamaño, con distribución periférica (3).

 

La mayoría de los pacientes sin este síndrome presentan un solo papiloma, usualmente central y unilateral, y la manifestación clínica más frecuente es la secreción por el pezón o una masa palpable por separado. Precisamente, la concurrencia en una misma paciente de múltiples papilomas bilaterales, tanto centrales comoperiféricos, con secreción por el pezón y masas palpables, son las características que sugieren el diagnóstico del síndrome de papilomas múltiples intraductales.

 

El caso reportado en el presente estudio correspondió a una mujer con telorragia bilateral concurrente con múltiples papilomas bilaterales palpables y que se acompañaba de papilomas benignos y atípicos.

 

Carcinoma papilar intraductal

 

Al igual que para la atipia, existen varias definiciones de anatomopatología para esta entidad. La primera es la de la OMS, en su última edición. En esta definición, el carcinoma papilar intraductal se caracteriza por la proliferación de tallos fibrovasculares y su diagnóstico requiere que 90% o más del procesopapilar esté totalmente desprovisto de la capa de células mioepiteliales, independientemente de la presencia o ausencia notable de proliferación epitelial, o que cualquiera de los patrones de carcinoma ductal in situ de bajo grado ocupe el 90% o más de la lesión (11).

 

Para Collins et al., estos carcinomas se caracterizan por la proliferación papilar y las células en sí mismas son neoplásicas, y no hay evidencia de un papilomabenigno en la lesión estudiada (14). Además, el núcleo delas células epiteliales neoplásicas son a menudo de grado bajo a intermedio y siempre hay una capa de células mioepiteliales en la periferia de los conductos involucrados, una característica que define a esta entidad como carcinoma no invasivo.

 

El epitelio de los carcinomas papilares intraductales puede consistir de una o varias capas de células encolumna o puede mostrar una proliferación más pronunciada de células uniformes con patrones de crecimiento sólido, micropapilar o cribiforme.

 

El 1% de los tumores papilares intraductales correspondieron a carcinoma papilar intraductal. Conforme a los resultados del presente estudio, en este tipo de carcinoma, los núcleos de la población de células epiteliales son de bajo grado y los receptores de estrógenos y progesterona son fuertemente positivos.

 

Carcinoma papilar intraquístico

 

Según Collins et al., el carcinoma papilar intraquístico es una lesión papilar localizada dentro de una gran cavidad quística caracterizada por un tallo fibrovascular delgado desprovisto de la capa de células miopepiteliales y una población de células epiteliales neoplásicas que usualmente presentan características de un carcinoma ductal in situ de bajo grado (14).

 

Microscópicamente, se caracterizan por la presencia de carcinoma papilar rodeado por una cápsula fibrosa delgada.

 

No se encuentran células mioepiteliales en las papilas del carcinoma papilar intraquístico. En contraste con el carcinoma papilar intraductal, dichas células están ausentes en la periferia de los espacios involucrados en el carcinoma papilar intraquístico.

 

En el presente estudio, el 5,6% de los tumorespapilares intraductales correspondió a carcinomas papilares intraquísticos. Según los resultados, estos últimos se presentan usualmente en mujeres de edad avanzada (60 años o más) y son tumores clínicamente palpables y de gran tamaño.

 

Los patrones histológicos vistos en el carcinoma papilar intraquístico incluyen: micropapilar, cribiforme, trabecular y sólido. En el presente estudio, en este tipo de carcinoma los núcleos de la población de células epiteliales fueron de bajo grado y los receptores de estrógenos y progesterona eran fuertemente positivos.

 

Puede presentarse invasión de la pared de estos carcinomas y ser difícil de identificar. El componente invasivo puede ser por carcinoma ductal infiltrante o de tipo especial.

 

Por lo tanto, la evaluación del tejido mamario circundante adyacente al carcinoma papilar intraquístico, es importante para determinar la presencia y la extensión del carcinoma ductal in situ adyacente.

 

El carcinoma papilar intraquístico, en ausencia de carcinoma in situ o invasivo en el tejido adyacente, tiene buen pronóstico. La presencia de carcinoma in situ en el tejido adyacente se asocia con aumento de la recurrencia local, mientras que la presencia de carcinoma invasivo lo hace con aumento de la recurrencia local y de metástasis. Es indispensable la evaluación minuciosa de las lesiones que acompañan a los carcinomas papilares no invasivos, ya que el pronóstico y el manejo dependen de ella.

 

Carter et al. evaluaron el tratamiento y el pronóstico de 41 casos de carcinoma papilar intraquístico (15). Veintinueve pacientes fueron tratadas con mastectomía, 11 de ellas con vaciamiento ganglionar axilar. Ninguna de estas pacientes tuvo metástasis ganglionares o recurrencia en el seguimiento promedio de 5 años. Oncepacientes no se sometieron a mastectomía ni radioterapia. De ellas, ocho no tuvieron recurrencia en el mismo tiempo de seguimiento. Solamente hubo recurrencia en una paciente, quien presentó carcinoma ductal in situ en la biopsia por escisión.   

 

 

 

 

 

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