PRESENTACIÓN DE CASO

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ANEURISMA DEL TRONCO CELÍACO, REPORTE DE UN CASO

 

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VOLUMEN 25 No. 2 ABRIL - JUNIO 2010

 

Se procedió a disecar el tronco celíaco y sus ramas por encima del borde superior del páncreas; se encontró un aneurisma del tronco celíaco, sin cuello y con compromiso de la gástrica izquierda. Se disecaron las ramas del tronco celíaco por separado y se procedió a colocar una pinza curva para oclusión parcial en la salida del tronco celíaco, previa administración sistémica de 5.000 U de heparina.

 

Se procedió a ligar la arteria gástrica izquierda, resecar el aneurisma y, con un injerto de PTFEe (polytetrafluoroethylene expanded) (politetrafluoroetileno expandido, Gore Medical Company), de 6 mm y sin anillos, reconstruir la aorta con anastomosis término-terminal a la arteria hepática común; se hizo anastomosis latero-terminal de la arteria esplénica al tercio medio del injerto de PTFEe.

 

No hubo necesidad de transfundir productos hemáticos, usar inotrópicos o dar asistencia respiratoria. El paciente se trasladó a la unidad de cuidados intermedios para monitorización; se inicio la vía oral a las 24 horas y se dio de alta al cuarto día posoperatorio. Se ha controlado en dos oportunidades en consulta externa, sin ninguna eventualidad.

 

El estudio de anatomopatología reportó un aneurisma verdadero arterial del tronco celíaco, de origen ateroesclerótico, con disección de colgajo y pequeño trombo de evolución subaguda.

 

Discusión

 

Los aneurismas del tronco celíaco son una entidad muy rara. Tres aneurismas del tronco celíaco fueron reportados por Lebert, en 1876, entre 39 casos de aneurismas abdominales no aórticos. En 1901, Schartter reportó un aneurisma del tronco celíaco entre 220 aneurismas identificados en 19.300 autopsias realizadas en un periodo de 10 años. En 1943, Laipply encontró unaneurisma del tronco celíaco en más de 8.000 autopsias. En vista de los cambios en la fisiopatología de los aneurismas y la detección más temprana por los métodos diagnósticos modernos, la incidencia de esta entidad ha cambiado en los últimos 50 años (1).

 

Al revisar la literatura disponible, hemos encontrado cambios importantes en las causas, presentaciones clínicas, métodos de diagnóstico y tratamiento, durante los últimos 240 años.

 

La primera referencia de un aneurisma del tronco celíaco encontrada por los autores, fue la de Lancisii en 1745, en un texto sobre aneurismas. Él describió la cura de un aneurisma del tronco celíaco y la aorta abdominal con el uso de “emolientes y baños calientes”; se encontraron referencias ocasionales, con respecto al diagnóstico por palpación abdominal, exploración quirúrgica o autopsia (2).

 

Los aneurismas de las arterias viscerales son infrecuentes, aunque se ha venido incrementando su reporte en los últimos años. Se han reportado más de 2.800 aneurismas de las arterias viscerales en la literatura, con una prevalencia de 0,2% en la población general. Los aneurismas de la arteria esplénica representan la mayoría de los aneurismas viscerales (60%), la arteria hepática se compromete en el 20%, mientras que el tronco celíaco lo hace en el 4,5% y la arteria mesentérica superior en el 5,5%; el 10% restante corresponde a aneurismas de las ramas de la arteria mesentérica superior, de la arteria gastro-duodenal o pancreático-duodenal, o de la arteria mesentérica inferior (3).

 

La incidencia estimada de los aneurismas del tronco celiaco oscila entre 0,005% y 0,01%. Desde que la anomalía fue descrita por primera vez en 1745, se han reportado 178 casos adicionales. Graham et al. revisaron 108 casos que se habían presentado antes de 1985; desde esta época, se han reportado otros 71 casos (4,5).

 

Este tipo de aneurismas también se ha asociado con malformaciones congénitas anatómicas, como el tronco celíaco mesentérico, o con un aneurisma concomitante de aorta abdominal infrarrenal o suprarrenal, en 18% de casos; por lo tanto, ante la presencia de estas anomalías, se debe descartar un aneurisma del tronco celiaco o de otra de las ramas viscerales (6,7). Además, si se detecta un aneurisma del tronco celíaco, existe 50% de posibilidades de que el paciente tenga otro aneurisma visceral.

 

La fisiopatología de los aneurismas viscerales es aún poco comprendida y cada aneurisma presenta sus características propias; la ateroesclerosis parece jugar un rol secundario en el desarrollo de estas lesiones y no representa siempre el mecanismo etiológico.

 

La historia natural de los aneurismas viscerales no tratados es aún difícil de conocer. Estos aneurismas son de crecimiento lento, con riesgo de ruptura difícil de establecer. La mayoría de los artículos que los reportan son estudios retrospectivos y presentaciones de uno o varios casos manejados quirúrgicamente, y algunos son reportes de manejo endovascular en los últimos cinco años (8).

 

Recientemente, con la disponibilidad de los métodosimagenológicos, el diagnóstico temprano en pacientes asintomáticos se ha hecho más fácil que en otros tiempos, con reducción del riesgo de ruptura y tratamiento de lesiones asintomáticas.

 

Una vez hecho el diagnóstico, las indicaciones para intervenir un aneurisma visceral son controvertidas por la falta de estudios prospectivos y de asignación al azar a largo plazo. De todas maneras, existe consenso general en que los aneurismas sintomáticos, independientemente de su tamaño, y los mayores de 2 cm, deben tratarse por vía quirúrgica o endovascular.

 

La técnica quirúrgica o endovascular se determinapor la anatomía del aneurisma, el compromiso de las ramas subyacentes, la presencia o ausencia de aneurisma aórtico asociado, la experiencia del cirujano y la urgencia de la intervención (9,10).

 

La adopción de técnicas quirúrgicas bien depuradas, con planes quirúrgicos bien establecidos basados en los estudios prequirúrgicos, genera bajas complicaciones y mortalidad posoperatoria, 0,5% y 5%, respectivamente, con una mortalidad a 30 días de 1,8% (11,12).

 

Los seguimientos posquirúrgicos han mostrado altas tasas de supervivencia y baja incidencia de complicaciones, lo cual confirma la excelente durabilidad del abordaje quirúrgico abierto en estos pacientes (13,14).

 

Los avances en las imágenes diagnósticas han alterado de manera significativa la incidencia de los aneurismas viscerales y los resultados clínicos de las terapias quirúrgicas o endovasculares.

 

Antes de 1950, 92% de los pacientes manifestaba dolor epigástrico y 72% a 87% moría por ruptura del aneurisma. En la mayoría de ellos, el diagnóstico se hacía en la autopsia. Entre 1950 y 1984, 22% de los pacientes eran asintomáticos en el momento del diagnóstico, únicamente 13% presentaba ruptura del aneurisma y 50% fallecía; la mortalidad operatoria era de 9,2% en aquellos que se sometían a cirugía (90%).

 

Durante este periodo, la mayoría de los aneurismas del tronco celíaco se diagnosticaba por arteriografía (65%). Recientemente (1985-1995), 69% de los pacientes se presentaba con dolor abdominal, sólo 7% se manifestaba con ruptura y 14% eran asintomáticos. La tasa de mortalidad total era de 14%, se intervino el 90% de los pacientes, ya fuera por vía quirúrgica o endovascular; 86% de los pacientes se diagnosticaron por arteriografía y, solamente, 7% por autopsia clínica. Durante la primera mitad del siglo pasado, la edad promedio de diagnóstico era de 39,7 años de edad, con una mayor prevalencia de hombres sobre mujeres (9:1), y la sífilis era la causa aparente en 31% de los casos.Desde esa época, la edad de diagnóstico ha variado a 53 años de edad, 44% de los casos corresponden a mujeres y las infecciones luéticas han disminuido considerablemente (14-16).

 

Cuando un aneurisma de las ramas viscerales se rompe, se asocia a una alta morbimortalidad, con base en los datos de aneurisma de aorta abdominal. Rokke et al. encontraron un riesgo de ruptura de 5% para los aneurismas del tronco celiaco entre 15 y 22 mm, pero, si el diámetro era de 32 mm o mayor, el riesgo de ruptura ascendía a 50%-70%.

 

El diagnóstico temprano y la caracterización anatómica exacta del aneurisma son esenciales para disminuir la mortalidad quirúrgica, que oscila entre 5% y 40% cuando el aneurisma se rompe. En vista de que la mayoría de los aneurismas son asintomáticos, su principal manifestación es la ruptura que se puede producir al peritoneo, al retroperitoneo o al tórax. La ruptura intraperitoneal la puede contener inicialmente latranscavidad de los epiplones con posterior ruptura hacia la cavidad peritoneal, lo que produce el clásico fenómeno de doble ruptura. También, se han descrito casos de infarto mesentérico por disección aneurismática.

 

Puede haber manifestaciones raras, como compresión extrínseca del conducto pancreático o biliar por el aneurisma, masa palpable, varices gástricas por compresión de la vena esplénica o compresión hepática y portal (17).   

 

 

 

 

 

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