REVISIÓN DE TEMA

 

MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA:

guía de práctica clínica basada en la mejor información disponible

 

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VOLUMEN 25 No. 2 ABRIL - JUNIO 2010

 

La determinación de la etiología de la pancreatitis aguda tiene un gran impacto dentro del plan de manejo, la evaluación de la gravedad y el pronóstico.

 

Recomendación grado A (21-23)

 

Evaluación diagnóstica: síntomas y signos (24)

 

El dolor abdominal es el síntoma fundamental y está presente desde el comienzo en la mayoría de los ataques de pancreatitis aguda. Aunque puede faltar en 5% a 10% de los casos, su ausencia puede acompañar a una pancreatitis aguda grave. Puede estar precedido por un cólico biliar o por consumo de alcohol en las 72 horas previas. Habitualmente, se localiza en todo el hemiabdomen superior, pero puede limitarse únicamente al mesoepigastrio, al hipocondrio derecho y, más raramente, al lado izquierdo. El dolor empeora en decúbito y en 50% de los casos se irradia a la espalda “en cinturón”.

 

Suele ser de intensidad creciente y alcanzar un máximo en 30 a 60 minutos, o puede permanecer constante durante horas o días, con una intensidad entre moderada y muy intensa. Las náuseas y los vómitos están presentes en 80% de los casos. Puede aparecer febrícula o fiebre. En caso de existir un tercer espacio intraabdominal e importante disminución del volumen, se puede presentar hipotensión y choque. Ocasionalmente, existe diarrea, hematemesis, confusión, disnea por derrame pleural, atelectasia, insuficiencia cardiaca congestiva o síndrome agudo de dificultad respiratoria.

 

En el examen físico, puede existir poca correlación entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploración abdominal.

 

 

 

 

A la palpación se puede percibir una sensación de “empastamiento” en la región epigástrica o abdomen superior, con importante dolor en dicha zona, pero los signos de irritación peritoneal rara vez están presentes. Los pacientes con pancreatitis leve pueden tener únicamente una leve sensibilidad a la palpación abdominal. Con frecuencia existe distensión abdominal y ausencia de peristaltismo por íleo paralítico asociado.

 

En la piel, se puede encontrar ictericia secundaria a coledocolitasis u otra causa de obstrucción de la vía biliar, o compresión de la misma por edema secundario, o incluso por enfermedad hepática coexistente.

 

La equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Gray Turner) es rara e indica mal pronóstico. La necrosis grasa subcutánea, que se manifiesta en forma de nódulos subcutáneos y paniculitis, habitualmente en las extremidades inferiores, es característica pero infrecuente.

 

Puede existir hipoventilación en la auscultación pulmonar, secundaria a derrame pleural y atelectasia, y en los casos más graves, el enfermo puede estar hipotenso, sudoroso, taquicárdico y con signos de mala perfusión periférica. Aunque la hipocalcemia es frecuente, es rara la presencia de tetania.

 

Un dato que se debe tener en cuenta al valorar un paciente, es la obesidad. Se ha descrito que un índice de masa corporal (IMC, kg/talla en m2) mayor de 30% se asocia a mal pronóstico.

 

En todo paciente con cuadro clínico de dolor de gran intensidad en el abdomen, irradiado a la espalda o no, y asociado a náuseas y vómito o no, el clínico debe practicar inmediatamente los exámenes de laboratorio adecuados que, sin tardar y sin dudas, permitan establecer con precisión el diagnóstico exacto.

 

Recomendación grado A (23,25)

 

Ayudas diagnósticas

 

a) Datos de laboratorio

 

En todos los casos en que se sospeche clínicamente una pancreatitis aguda, se deben determinar la amilasa o lipasa séricas en las primeras 12 horas de la hospitalización, según la disponibilidad local. Un valor tres veces por encima de lo normal establece el diagnóstico con más de 95% de certeza.

 

Recomendación grado A (23,25-27)

 

Amilasa

 

Se eleva entre 2 y 12 horas después del comienzo del dolor y puede normalizarse en 2 a 5 días. Las cifras tres veces superiores al valor normal sugieren el diagnóstico, pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos abdominales y extraabdominales (tabla 5). El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero, a medida que aumentan las cifras, aumenta la sensibilidad y la especificidad. Las cifras cinco veces por encima del valor normal son muy sugestivas de pancreatitis aguda.

 

Lipasa

 

Presenta mayor sensibilidad (94%) y especificidad (96%) que la amilasa total sérica. Se eleva el primer día y los niveles plasmáticos persisten elevados un poco más de tiempo que los de amilasa. Para el diagnóstico de pancreatitis, se usa un valor de corte del triple del límite superior del valor normal.

 

En pancreatitis aguda, el mejor marcador bioquímico es la lipasa sérica, incluso si se compara con la medición de la amilasemia total.

 

Recomendación grado A (21,23)

 

Existen aumentos por debajo de tres veces el valor normal en la insuficiencia renal grave, roturas de aneurisma, nefrolitiasis, obstrucción intestinal, quimioterapia o radioterapia. La determinación simultánea de amilasa y lipasa tiene sensibilidad y especificidad mayores de 95%.

 

 

Importante: el diagnóstico de pancreatitis no se fundamente sólo en la elevación de las enzimas pancreáticas, sino que debe ir asociado a un cuadro clínico sugestivo o indicativo.

 

La magnitud de la elevación de la amilasa y la lipasa, no se correlaciona bien con la gravedad de la pancreatitis (6).

 

Otros exámenes de laboratorio

 

Caída del hematocrito, leucocitosis con desviación izquierda, hiperglucemia sin cetoacidosis, elevación de BUN, disminución de PaO2, déficit de bases, hipocalcemia, hipoalbuminemia, elevación de la deshidrogenasa láctica (LDH), transaminasa oxaloacética (SGOT) o transaminasa glutámico-pirúvica (SGPT), hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina, puede haber elevación de triglicéridos y elevación de la proteína C reactiva.

 

Los valores de la proteína C reactiva al ingreso al hospital no predicen el pronóstico, pero a las 48 horas, alcanza valores de sensibilidad y especificidad similares a los índices Ranson o al APACHE II (6).

 

La activación de las enzimas pancreáticas, en particular, la del tripsinógeno y la carboxipeptidasa, ha mostrado tener una buena información pronóstica; sin embargo, aún no se encuentran disponibles métodos rápidos de utilización clínica (23).

 

Otros marcadores bioquímicos

 

La evaluación de la P-amilasa (amilasa isozima) es útil en el diagnóstico diferencial de hiperamilasemia.

 

La elastasa sérica 1, la tripsina sérica, interleucina- 1, la interleucina-6, la procalcitonina, la α1-antitripsina y la fosfolipasa A2, tienden a correlacionarse mejor con la gravedad de la enfermedad (6,21).

 

b) Electrocardiograma

 

Es imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea producido por cardiopatía isquémica y para conocer la situación basal del paciente y valorar los cambios en caso de falla cardiaca.

 

c) Pruebas de imaginología

  

Radiografía de tórax

 

Es indispensable. Puede demostrar atelectasias o  derrame pleural, insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome de dificultad respiratoria agudo o neumoperitoneo.

 

Radiografía de abdomen

 

Se puede encontrar un íleo localizado (asa centinela) o generalizado, espasmo de un segmento del colon (signo de la interrupción del colon), cálculos biliares calcificados, calcificaciones pancreáticas o ascitis. Ayuda en el diagnóstico diferencial con otras enfermedades abdominales, como perforación de víscera, isquemia intestinal u oclusión intestinal.

 

Deben practicarse radiografías de tórax y abdomen para evaluar las complicaciones relacionadas con pancreatitis aguda.

 

Recomendación grado A (21,22)

 

Ecografía abdominal

 

No obstante carecer de especificidad en términos diagnósticos, se recomienda practicar una ecografía en las primeras 12 horas de la hospitalización en todos los pacientes con sospecha clínica de pancreatitis aguda y debe repetirse tan frecuentemente como la condición clínica lo indique.

 

Su utilidad más significativa radica en pacientes con ataques repetidos de pancreatitis, para ayudar a establecer si la causa son cálculos biliares. En los centros donde se cuente con los recursos de ultrasonido endoscópico y personal idóneo, es muy recomendable que se practique este procedimiento en forma temprana y cuando la condición clínica lo amerite.

 

Si el diagnóstico clínico de presunción de pancreatitis aguda no es claro, debe establecerse un algoritmo de diagnóstico diferencial clínico; para alguno de los diagnósticos es útil la ecografía, por ejemplo, colecistitis, isquemia intestinal o apendicitis retrocecal.

 

La ecografía es uno de los procedimientos diagnósticos de primera línea, que debe practicarse en todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda.

 

Recomendación grado A (21,22)

 

Tomografía computadorizada abdominal dinámica

 

Es el método de imágenes más importante para el diagnóstico de la pancreatitis aguda y el estudio de su gravedad (tabla 7). El propósito de administrar el medio intravenoso es distinguir entre la pancreatitis intersticial y la necrosante.   

 

 

 

 

 

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