REVISIÓN DE TEMA

 

¿ES LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 UNA ENFERMEDAD DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?

 

VOLUMEN 25 No. 1 ENERO - MARZO 2010

 

 Haga su consulta por tema

 

 

Finalmente, DePaula, en Brasil, ha desarrollado el concepto de freno neuroendocrino (neuroendocrine brake) (43). Dos técnicas quirúrgicas distintas describen este concepto. En la II-SG (ileal interposition sleeve gastrectomy) se realiza una gastrectomía tipo manga más interposición del íleon de un segmento de íleon distal de 100 cm al yeyuno proximal. En la segunda técnica, llamada II-DSG (ileal interposition - diverted sleeve gastrectomy), se realiza una gastrectomía tipo manga, seccionando el duodeno hasta 3 a 4 cm distal al píloro. Se interpone un asa de íleon distal de 100 cm, se anastomosa al duodeno; el asa biliopancreática, 50 cm distal al ligamento de Treitz, se anastomosa al íleon interpuesto.

 

Con estas dos técnicas, DePaula et al. Operaron 39 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de, por lo menos, 3 años de evolución, con IMC de 30,1 kg/ m2 (rango 23,4-34,9) y tratamiento con insulina o hipoglucemiantes orales por un año antes de la cirugía. Con un seguimiento promedio de 7 meses, se encontró que 86,9% suspendió el uso de agentes hipoglucemiantes o insulina con adecuado control de su glucemia y el 13,1% permaneció usando un solo agente hipoglucemiante. La morbilidad en este estudio fue de 10,3% y la mortalidad fue de 2,6% (44). 

 

5. Adaptación digestiva: este término fue utilizado por Santoro en una interesante propuesta antropológica, la cual refiere que los primates inferiores que consumen dietas crudas poco refinadas, poseen tubos digestivos más largos que los homínidos superiores que ingieren una cantidad proteica mayor (45,46). El hombre moderno consume dietas refinadas, “predigeridas” y cocinadas, las cuales se absorben casi en su totalidad, proximalmente, con poco estímulo del intestino distal, lo que produce una pobre secreción de GLP-1 y PYY. De esta forma, al estimular el intestino delgado distal, la “adaptación digestiva” trata de reducir el intestino delgado proximal, por medio de diferentes procedimientos, así:

 

- grado IA: manga gástrica

 

- grado IB: manga gástrica más omentectomía,

 

- grado II: manga gástrica más yeyunectomía parcial,

 

- grado IIIA: grado II más bipartición del tránsito intestinal (derivación biliopancreática parcial) (figura 1) y

 

- grado IIIB: manga gástrica más omentectomía más bipartición sin yeyunectomía.

 

En un reporte de Santoro, con el uso de estos conceptos, fueron intervenidos 228 pacientes, con IMC de 35 a 51 kg/m2. Se utilizó un procedimiento mixto, abierto y por laparoscopia, realizando una gastrectomía por laparoscopia tipo manga y, mediante una minilaparotomía, resección de yeyuno conservando 40 cm proximales de yeyuno y los últimos 260 cm del íleon distal. Así, sólo dejaron 300  cm de intestino delgado. De estos pacientes, 75 tenían diabetes mellitus tipo 2; el 92% resolvió su cuadro de diabetes mellitus tipo 2 y 6 mejoraron con medicación (47). En la actualidad, el procedimiento más empleado por este grupo es la bipartición del tránsito intestinal (48).

 

Experiencia en el manejo quirúrgico de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes no obesos, con diferentes procedimientos

 

Derivación biliopancreática

  

Scopinaro reportó siete pacientes diabéticos de tipo 2, a quienes se les sometió a derivación biliopancreática. En cinco de ellos se diagnosticó diabetes mellitus tipo 2 de 4 a 10 años antes de la cirugía y estaban siendo tratados con hipoglucemiantes orales. En los dos restantes se hizo el diagnóstico durante la valoración prequirúrgica. El seguimiento fue de 13 años (rango de 10 a 18 años). La diabetes mellitus tipo 2 se resolvió en el 100% de los pacientes; todos se encontraban con dieta libre y sin medicación. El peso promedio de los pacientes bajó de 92 kg a 75 kg. Ninguno de ellos perdió peso en exceso y la pérdida de peso se correlacionó directamente con el IMC inicial (49).

 

Derivación gastroyeyunal

 

Cohen, de Brasil, reportó un grupo de 37 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 tratados con, al menos, dos agentes hipoglucemiantes orales, ninguno con insulina, quienes fueron sometidos a derivación gastroyeyunal. La edad promedio fue de 34 años (28 a45), el IMC preoperatorio fue de 32,5±0,88 (32 a 34,9) y el tiempo de seguimiento fue de 6 a 48 meses. El tratamiento quirúrgico resolvió la diabetes mellitus tipo 2 en todos los pacientes y la pérdida promedio de peso excesivo fue de 81% (50).

 

Derivación duodenoyeyunal

 

En un interesante artículo, Cohen, Rubino et al. reportaron el seguimiento de 2 de 7 pacientes a quienes se les realizó derivación duodenoyeyunal por laparoscopia (figura 2). La técnica consistió en un abordaje estándar de cinco puertos, con sección del duodeno y una duodenoyeyunostomía término-terminal con anastomosis del asa biliopancreática a 50 cm de la anastomosis proximal. Los pacientes tenían un IMC de 27 y 29 kg/m2, diabetes mellitus tipo 2 de duración de 2 y 7 años, y fueron tratados con 22 IU de Humulin®, y 850 mg/día de metformina, el primero, y rosiglitazone 4 mg/día, el segundo paciente. A los 9 meses de seguimiento, se encontró resolución de la diabetes mellitus tipo 2 en ambos, sin medicamentos y con Hb1Ac de 5 y 5,7 (IMC de 27 y 29,5 kg/m2, respectivamente) (51).

 

 

Exclusión duodenal

 

Ramos describió 20 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e IMC promedio de 27,1 (rango 25 a 30), quienes se sometieron a exclusión duodenoyeyunal por laparoscopia. La glucemia en ayunas, después de tres a seis meses de seguimiento, varió de 171,3 mg/dl (127 a 242) en el preoperatorio, a 107,1 mg/dl (82 a 145) en el tercer  es posoperatorio y a 96,3 mg/dl al sexto mes. Sólo dos pacientes (10%) permanecieron con metformina seis meses después de la cirugía (52).

 

Interposición del íleon combinada con gastrectomía tipo manga (II-DSG)

 

En una reciente publicación, DePaula et al. presentaron los resultados de 69 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con mínimo 3 años de duración e IMC de 25,7 (rango 41 a 63), a quienes se les realizó una II-DSG. En ésta se formó una manga gástrica con sección del duodeno y se dejó un segmento libre de íleon de 170 cm, cuya sección distal a 30 cm de la válvula ileocecal se anastomosó al duodeno en forma término-lateral. La continuidad del intestino delgado se estableció con una anastomosis término-terminal íleon-yeyuno, con un asa de yeyuno a 50 cm del ángulo de Treitz anastomosada al íleon distal interpuesto. En total, fueron siete líneas de sutura.

 

 

 

 

 

 

| Ver más Revistas | Revistas Médicas | Medicina |