REVISIÓN DEL TEMA

 

UTILIDAD DE LA ECOENDOSCOPIA EN CIRUGÍA

PARTE II: TERAPÉUTICA

 

VOLUMEN 24 No. 1  ENERO - MARZO 2009

 

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La imagen de las colecciones o los abscesos puede diferenciarse claramente de las estructuras normales y existen diferentes accesorios que permiten acceder a ellos y drenarlos, complementando el procedimiento con antibióticos, lo cual evita en muchos casos una intervención quirúrgica que, hasta el momento, era la conducta tradicional. En la literatura hay varios reportes exitosos de esta aproximación, como el del grupo de Virginia (14), que logró un drenaje exitoso de un absceso mediastinal, y el de Seedwald y colaboradores (15), quienes drenaron exitosamente un absceso subfrénico en dos pacientes figura 3.

 

Drenaje de la vía biliar

 

En pacientes con tumores de la vía biliar o de la cabeza del páncreas, en quienes no es posible hacer un drenaje de la vía biliar por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la ecoendoscopia intervencionista es una excelente opción al permitir detectar la vía biliar intrahepática guiados por el ultrasonido y el Doppler; luego, se avanza una guía a través de una aguja de punción número 19 ó 22, que se coloca por vía transgástrica o transduodenal; posteriormente, sobre ésta se coloca un stent para que el líquido biliar drene al duodeno o a la cavidad gástrica o se avanza la guía hasta la papila para que se recupere y sobre ésta se avanza el stent por la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (figura 4), como lo demostraron recientemente Kahaleh y colaboradores (16) en una serie de casos.

 

Drenaje de la vía pancreática (pancreatogastrostomía)

 

Los pacientes con pancreatitis crónica frecuentemente presentan intenso dolor abdominal secundario a estenosis y dilataciones del conducto de Wirsung, que requieren drenaje y colocación de un stent mediante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. No obstante, en ocasiones esto no es posible y los pacientes son sometidos a intervenciones quirúrgicas con una gran morbilidad. En estos casos, el ultrasonido endoscópico terapéutico brinda una alternativa al permitir el drenaje del conducto de Wirsung a través del estómago (pancreatogastrostomía) o del duodeno (pancreatobulbostomía) guiados por el eco.

 

La técnica descrita por los grupos de Giovannini y Kahaleh consiste en ubicar el conducto de Wirsung con el ecoendoscopio lineal y luego puncionarlo a través del  estómago con una aguja 19 G; se inyecta medio de contraste para evaluar la anatomía y a través de la aguja se avanza una guía hidrofílica de 0,35 mm y sobre ésta avanzamos un balón de dilatación biliar para posteriormente colocar una prótesis (7F) que drene la vía pancreática o que sobrepase la estenosis. Todos los pacientes deben recibir un antibiótico profiláctico. El grupo de Kahaleh (17) recientemente reportó una serie de 13 pacientes en los cuales el drenaje fue exitoso en 10 y el grupo de Giovannini (18) reportó una serie de 36 pacientes con drenaje exitoso en 25 de ellos.

 

Drenaje de seudoquistes del páncreas

 

Las indicaciones para el drenaje endoscópico son: 1) pacientes sintomáticos; 2) pacientes con seudoquistes que aumentan durante el seguimiento; 3) sospecha de malignidad y 4) complicaciones secundarias. El tamaño del quiste no es un criterio para drenarlo; antes se pensaba que siempre debían drenarse las lesiones superiores a 6 cm (19).

 

Técnica de drenaje

 

Una vez el paciente cumpla los criterios de drenaje endoscópico, se le realiza una ecoendoscopia gástrica (figura 5), para evaluar el mejor sitio de punción y para descartar las posibles contraindicaciones de un drenaje endoscópico, como son la interposición de vasos, una distancia del quiste a la pared gástrica mayor de 1 cm, sospecha de una neoplasia quística o seudoquistes tabicados. Con el ecoendoscopio se puede drenar directamente el seudoquiste o marcar el mejor sitio para un drenaje convencional con el endoscopio frontal.

 

    

 

Una vez se ha marcado el sitio de punción (tinta china), se pasa el endoscopio frontal y en el sitio marcado se hace una perforación con un papilótomo de aguja (figura 6), con la punta de un asa o con una guía metálica modificada. Luego, se pasa un catéter con la guía y se inyecta medio de contraste. Posteriormente se avanza la guía (figura 7), se retira el catéter y sobre la guía se colocan uno o dos stents de doble cola hasta asegurar un adecuado drenaje (figura 8). Algunos grupos hacen de rutina una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica previa para evaluar la comunicación con el conducto pancreático principal y otros dejan un drenaje nasoquístico para hacer irrigaciones periódicas de la cavidad. El éxito técnico es de 90%, la tasa de recurrencia es de 10% y la de complicación es de 13% (20).

 

 

 

Futuro de la ecoendoscopia terapéutica

 

Debido a que el ultrasonido endoscópico permite el acceso “visual” a todos los órganos o estructuras que están alrededor del conducto gastrointestinal, se están desarrollando procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos (NOTES) para tratar condiciones que hasta ahora sólo se pueden realizar con cirugía abierta o laparoscópica. Nuestro grupo está trabajando en experimentos con animales para intentar implementar en un futuro cercano estas técnicas. Es así como recientemente logramos realizar la primera peritoneoscopia transgástrica en nuestro país; además, logramos resecar el apéndice en un modelo animal vivo. La técnica NOTES es muy sencilla. Primero se lleva a cabo una endoscopia; luego, se perfora con un papilótomo de aguja en la pared anterior del cuerpo (figura 9); luego, se amplía el orificio con un balón y a través de este orificio se pasa el endoscopio para observar la cavidad peritoneal (figura 10). Posteriormente se realizan los procedimientos descritos, sólo en animales, como colecistectomía, esplenectomía, ooforectomía, ligadura de trompas y formación de anastomosis (21).  

 

      

 

 

 

 

 

 

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