ARTÍCULOS ORIGINALES

 

ECOENDOSCOPIA. PARTE I

 

VOLUMEN 23 No. 4  OCTUBRE - DICIEMBRE 2008 

 

 Haga su consulta por tema

 

 

Lesiones hipoecoicas. Una lesión hipoecoica en esta capa puede corresponder a un páncreas ectópico o aberrante. Usualmente, estas lesiones son heterogéneas y, ocasionalmente, se puede observar una estructura anecoica en el centro que puede corresponder a un conducto; en la endoscopia se puede observar una lesión umbilicada en el antro. También, se pueden encontrar lesiones hipoecoicas que corresponden a tumores carcinoides; usualmente, la lesión se extiende hacia la mucosa.

 

Los linfomas gástricos también se pueden presentar como lesiones hipoecoicas o hiperecoicas que dependen de la submucosa. Otras lesiones menos frecuentes que son hipoecoicas y que dependen de la tercera capa son tumores de células granulares, neurofibromas y metástasis.

 

Lesiones anecoicas. Cuando se observan lesiones anecoicas en esta capa, se debe pensar en estructuras vasculares o en quistes. Una forma de diferenciarlos es que, con el movimiento del equipo, los vasos se vuelven de forma tubular y los quistes tienden a aparecer y desaparecer. Otra forma es evaluar si hay flujo, cuando se cuenta con eco-Doppler. Los quistes que se observan dentro de la pared del tubo digestivo, generalmente, son benignos y pueden ser quistes de inclusión, duplicación o retención. Muy raramente se han descrito quistes gástricos malignos.

 

Capa ecográfica cuatro

 

Esta capa corresponde a la muscular propia, por lo cual la mayoría de tumores en ella son de origen muscular (13).

 

Lesiones hipoecoicas. La mayoría de los tumores de esta capa son hipoecoicos y, de estos, la mayoría son tumores del estroma gastrointestinal (gastrointestinal stromal tumor, GIST), si se ubican en el estómago, o leiomiomas, si se ubican en el esófago. Otras lesiones que pueden tener esta apariencia son las metástasis (pulmón o seno) y el tumor del glomus. Los linfomas también pueden comprometer esta capa pero, generalmente, se acompañan de compromiso de las capas más superficiales.

 

Lesiones hiperecoicas. Son lesiones muy raras, que pueden corresponder a linfomas, tumores neurogénicos o metástasis.

 

En resumen, si nos enfrentamos a una lesión subepitelial es indispensable la ecoendoscopia. Si la lesión es pequeña y depende de la ecocapa 1, 2 o 3, se puede hacer una resección mucosa, la cual es diagnóstica y terapéutica. Pero, si la lesión es grande, es ideal hacer una punción guiada por ecografía endoscópica. Si se establece que se trata de una lesión benigna, sugiero que puede realizarse un control a los 6 meses; si no ha crecido en este tiempo, no necesitaría más control, pero si ha crecido o se trata de una lesión maligna, se debe dar tratamiento.

 

3. Linfoma MALT

 

La ecoendoscopia gástrica es en la actualidad el método de imagen más preciso para la evaluación y estadificación de las lesiones gástricas infiltrativas. Existen en la literatura varios estudios (14,15) que confirman la superioridad de este examen sobre otras técnicas para este propósito, así como para el seguimiento de los pacientes con linfomas tipo MALT (malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue). La sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica del ultrasonido endoscópico es de 89%, 97% y 95%, respectivamente, para evaluar la invasión en profundidad del linfoma (16).

 

Con la ecoendoscopia este linfoma puede clasificarse como T1m si sólo compromete la mucosa, T1sm si compromete hasta la submucosa y T2 cuando compromete la muscular, T3 cuando compromete la serosa y T4 cuando invade órganos vecinos. Si el linfoma es clasificado histológicamente como tipo MALT de bajo grado de malignidad, las lesiones clasificadas como T1m o T1sm pueden tratarse con los antibióticos para erradicar Helicobacter pylori (17). Las lesiones T2-T4 requieren un tratamiento más agresivo. La ecoendoscopia, además, es útil para el seguimiento de estos pacientes.

 

4. Cáncer gástrico

 

Dadas la alta prevalencia del cáncer gástrico en Colombia y la mayor experiencia que hemos ido adquiriendo para detectarlo en estadio temprano, la ecoendoscopia tiene una gran utilidad en su evaluación. Es importante aclarar que no existen datos ecográficos que permitan distinguir con fiabilidad suficiente las lesiones gástricas benignas de las malignas, especialmente si existen ulceraciones, pues los fenómenos inflamatorios pueden tener una imagen idéntica a la infiltración neoplásica. Por lo tanto, el examen endosonográfico sólo debe realizarse después de la confirmación histológica de neoplasia (18). La excepción a esta regla ocurre en los pacientes con linitos plástica, en quienes la imagen endosonográfica es muy sugestiva y las biopsias superficiales suelen ser negativas. Aun en estos casos, debe intentarse la confirmación histológica mediante biopsia sobre biopsia o macrobiopsia.

 

La ecoendoscopia ha demostrado su superioridad frente a la TC en el diagnóstico de extensión local y regional del cáncer gástrico (aproximadamente, 85% en la estadificación T y 80% en la N) (19); permite diferenciar si estamos ante un paciente con un cáncer gástrico temprano, es decir que la lesión sólo compromete hasta la submucosa sin infiltrar la capa muscular (figura 9), con lo que se puede hacer una mucosectomía endoscópica con curación del paciente. Además, nos proporciona información valiosa, como la afectación de órganos vecinos (páncreas, lóbulo hepático izquierdo) o la existencia de adenopatías metastásicas a distancia que requerirían una gastrectomía D3 (20). 

 

 

FIGURA 9. Obsérvese la lesión hipoecoica que está al lado izquierdo de la imagen y que sólo compromete la primera ecocapa o mucosa superficial, lo que hace un diagnóstico de un cáncer temprano. Al paciente se le hizo luego una mucosectomía que confirmó los hallazgos.

 

Existen algunas dificultades adicionales para la correcta estadificación de esta neoplasia, tales como la imposibilidad de distinguir entre infiltración de la subserosa (T2) o de la serosa (T3) (figura 10) en la estadificación T y la frecuencia de micrometástasis que aumenta el porcentaje de error en la estadificación N. La existencia frecuente de fenómenos inflamatorios,  especialmente en las neoplasias ulceradas, añade dificultad a la exploración, como se ha comentado anteriormente.

 

 

 

FIGURA 10. En la parte superior de la foto se observa que el tumor ha invadido la capa muscular propia, estadio T2.

 

¿Qué se puede identificar con la ecoendoscopia en cáncer gástrico que no se identifica con otras técnicas?

 

1.. Cáncer temprano. La ecoendoscopia es fundamental para establecer si una lesión que es positiva para cáncer gástrico sólo se extiende hasta la submucosa. En estos casos, es necesario utilizar frecuencias de exploración elevadas, del orden de 12, 15 o 20 mHz, o minisondas (31).

 

2. Cáncer avanzado de esófago proximal. La ecoendoscopia es fundamental para descartar la extensión del tumor a esófago distal, lo que tiene importantes implicaciones terapéuticas, puesto que obliga a realizar una esofaguectomía.

 

 

 

 

| Ver más Revistas | Revistas Médicas | Medicina |