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ABDOMEN ABIERTO: LA HERIDA MÁS DESAFIANTE

 

VOLUMEN 23 No. 4  OCTUBRE - DICIEMBRE 2008 

 

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OSWALDO ALFONSO BORRÁEZ, MD*

   

El abdomen abierto es una técnica quirúrgica en la cual dejamos la cavidad abierta, cubriendo los órganos, para el manejo de diferentes entidades clínico-patológicas (1).

 

Recordemos que a través del tiempo los médicos en general y los cirujanos en particular se han preocupado por controlar y manejar las infecciones, siguiendo los principios básicos, como son: drenaje del foco séptico, desbridamiento del tejido necrótico y la prevención de su reacumulación.

 

Quienes se enfrentan frecuentemente a pacientes con entidades como las peritonitis severas principalmente de origen apendicular o de otras alteraciones en el colon, o con aquellos que requieren una reintervención y se encuentra dentro de la cavidad peritonitis residuales muy severas y con compromiso sistémico de los pacientes, o con pacientes que en la evolución de sus procesos infecciosos intraabdominales desarrollan un íleo muy  marcado y prolongado, que en algún momento de la evolución no permitirían el cierre de la cavidad abdominal (1-6); o aunque con menor frecuencia podemos requerir alguna vez más intervenir quirúrgicamente pacientes con pancreatitis aguda que evolucionan tórpidamente hacia el deterioro o porque podemos en ellos documentar una sobre infección. Todos estos pacientes presentan patologías que seguramente para su manejo adecuado requerirán dejar la cavidad abdominal abierta. 

 

Los cirujanos de trauma, cuando intervienen pacientes severamente lesionados podrían considerar en algunos de ellos la realización del control de daños: abreviar los procedimientos requeridos con el fin de evitar prolongar las cirugías en las cuales sólo conseguiríamos exponer los pacientes a más deterioros secundarios a la coagulopatía secundaria a la hipotermia, múltiples transfusiones y acidosis metabólica por la hipoperfusión tisular e hipoxia. Por supuesto que parte del manejo del control de daños debe centrarse en dejar el abdomen abierto como parte de la estrategia y para evitar el desarrollo del conocido síndrome de hipertensión abdominal que se caracteriza entre otros aspectos por los siguientes: elevación de la presión intraabdominal por encima de 20 - 25 cm de agua, disminución del flujo sanguíneo a los órganos intraabdominales (afectando entre otros al riñón), caída del gasto cardíaco por disminución del retorno venoso, elevación de la presión al final de la inspiración por elevación de los hemidiafragmas y compresión del parénquima pulmonar, elevación de la presión intracraneana y a nivel de la pared abdominal se puede presentar dehiscencia, necrosis y aun fascitis (7-13).

 

Existe otro grupo de pacientes como los que presentan una isquemia o trombosis mesentérica, o en aquellos en quienes se han realizado suturas vasculares que podemos considerar críticas (sutura de vasos renales o de la vena porta) o en quienes realizamos ligadura de vasos tan importantes como alguna de las venas mesentéricas (1). Ellos se beneficiarían del manejo de su abdomen abierto temporalmente para revisar los órganos afectados, y de acuerdo a su evolución realizar posteriormente y en  forma pronta el cierre definitivo de la pared abdominal.

 

No es excepcional en nuestro medio que intervengamos pacientes con lesiones traumáticas o por obstrucción intestinal, con antecedentes de cirugías  abdominales y con secuelas de abdomen abierto (pacientes que requirieron la técnica del abdomen abierto para manejo de patologías previamente y no se corrigió oportunamente) (14).

 

Los pacientes descritos (con patología infecciosa, traumática u otras), tienen en común que requieren ser manejados con la técnica del abdomen abierto, temporalmente.

 

Históricamente desde 1905, Price, y en 1906 Torek, utilizaron su técnica de desbridamiento y lavado de la cavidad (15, 16), en 1960 Artz propuso la irrigación con antibióticos en el transoperatorio (17) y Schumer la irrigación continua posoperatoria (18-22), en 1975 Huspeth inició la técnica del desbridamiento radical peritoneal (23). Solamente en el año 1979 Steimberg manejó la cavidad abdominal como un absceso, abierto (24) y en 1980 Teichmann y Wittmann utilizando el principio anterior del abdomen abierto, utilizaron una malla con cremallera para abordar la cavidad abdominal drenando y lavándola periódicamente (25).

 

En cuanto a elementos utilizados para adecuar a la pared abdominal o dejarla abierta, existe una variedad: nylon (26-29), dacrón (30), teflón (31), polipropileno (32, 33), politetrafluoroetileno, silástico (34-36), mallas sintéticas (7-9), el velcro (7), el rayón, retenedores viscerales no expandibles, láminas de silicona, etc… En el mes de marzo de 1984, en el Hospital San Juan de Dios, Bogotá, de la Universidad Nacional de Colombia y cuando realizaba mi segundo año de residencia en cirugía, reinterviniendo por tercera ocasión a un paciente con estallido hepático por trauma directo (al caerle un vehículo encima de su abdomen), al cual no se le puede cerrar su pared abdominal, me vi precisado a utilizar un elemento simple y sencillo y disponible en todas las salas de cirugía: la bolsa plástica donde están contenidas las soluciones parenterales que se suministran a los pacientes (3, 4, 37, 38). De esta manera se inició la utilización del polivinilo (plástico) para el manejo del abdomen abierto, técnica llamada inicialmente por el doctor David Feliciano como Bolsa de Bogotá (7-12) y hoy en día denominada por él mismo como Bolsa de Borráez.

 

El manejo de un paciente con la técnica del abdomen abierto, presenta algunas ventajas como son, entre otras: permitir el drenaje periódico de la cavidad, facilitar el cierre rápidamente de la cavidad, prevenir la evisceración, permitir la adecuada ventilación, evitar el cierre de la pared a tensión previniendo el desarrollo del síndrome de hipertensión abdominal, conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilitar la deambulación precoz (1, 3, 14). (Cuadro 1).

 

CUADRO 1

Ventajas de la utilización de la técnica del abdomen abierto.

 

Cuando decidimos escoger un elemento protésico, debemos considerar algunas características como el bajo costo tan importante en nuestro medio, mínima reacción en los tejidos de los pacientes, que sea no infectable ni alergénica, ni estar en relación con la génesis de cáncer, si se considera podría ser reesterilizable, tener disponibilidad permanente, ser flexible y a la vez resistente. Estas características las cumplen todas ellas, la denominada bolsa de Borráez (bolsa plástica o de polivinilo) (1, 3, 14).

 

Una modificación que le he realizado a la técnica, es la utilización de una bolsa grande dentro de la cavidad peritoneal, suelta y cubriendo las vísceras abdominales. Luego si se coloca y fijándola a la piel la otra bolsa plástica. Esta modificación la he venido utilizando y recomendando desde el año 1995, y lo he hecho en los últimos 554 casos de aproximadamente 1.254 manejados con esta técnica (14) (figura 1). Esta variación facilita los abordajes sucesivos dentro de la cavidad abdominal, porque evita que se formen adherencias de las vísceras al peritoneo parietal disminuyendo ostensiblemente el riesgo de lesiones viscerales y facilitando los lavados de la cavidad y lo que es más importante, facilita el cierre definitivo de la cavidad abdominal. Cuando se considera que el paciente no requiere más drenajes ni lavados se retiran las dos bolsas, se tallan los colgajos aponeuróticos, tan ampliamente como sea necesario, se realizan múltiples incisiones en las fascias y de esta forma se aproximan los bordes sin tensión alguna y sin necesidad de utilizar mallas (1, 3, 14) (figura 2).  

 

FIGURA 1. Utilización de doble bolsa plástica en la técnica del Abdomen Abierto.

 

FIGURA 2. Cierre de la pared abdominal, mediante incisiones múltiples en la aponeurosis y sin utilización de mallas.

 


 


 

* Profesor adjunto de Cirugía, Universidad Nacional. Coordinador de Cirugía Hospital San Blas. Presidente de la Asociación Colombiana de Trauma. Secretario de la Asociación Colombiana de Cirugía.

 

 

 

 

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