mediante el contrato se le asigna.(30)

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1. Profesionales de Enfermería- Miembros del Consejo Técnico Nacional de Enfer­mería-período 2008-2010.

 

2. CIE-Declaración sobre el derecho-2008.

 

3. OIT: Asamblea General-1999.

 

4. CINTEFOR-Boletín 91- Memorias del Di­rector-2008.

 

5. CINTEFOR-ENS-Boletín 2008.

 

6. Castrillón MC. Ponencia “Enfermería en la Región de las Américas Presente y Futuro”, en el VII Encuentro Nacional de Educa­ción, Pedagogía y Salud, ACOFAEN, Bo­gotá, mayo de 2008.

 

7. De Villalobos MM. Revista Aquican No. 2 -2002.

 

8. ACOFAEN. Estudio Multicéntrico: Ejercicio laboral y condiciones generales de traba­jo de los profesionales de enfermería egre­sados entre 1995 y 2004 en Colombia, en el contexto del Sistema General de Segu­ridad Social en Salud (Documento solici­tado a ACOFAEN en octubre de 2009).

 

9. ANEC-Revistas- Es una política de ANEC que toda revista lleve un capítulo relacio­nado con la situación laboral de los pro­fesionales de enfermería y trabajadores de la salud.

 

10. Ley 266 de 1996- Art 17.

 

11. Lanari M. Trabajo decente y condiciones laborales: significado y alcances del con­cepto. Indicadores propuestos para su medición Ministerio de Empleo y Seguri­dad Social. Argentina.

 

12. ACOFAEN. Estudio Multicéntrico: Ejercicio laboral y condiciones generales de trabajo de los profesionales de enfermería egresados entre 1995 y 2004 en Colombia, en el con­texto del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Documento solicitado a ACOFAEN en octubre de 2009).

 

13. MPS, CENDEX U.J. Recursos Humanos de la Salud en Colombia. Balance, competen­cias, y Prospectiva. Tercera Edición 2009.

 

14. ANEC-Unidad de Registro profesional RUN

 

15. ANEC-Unidad de Registro profesional RUN/Octubre 2009.

 

16. ANEC-Unidad de Registro profesional RUN/Octubre 2008.

 

17. ANEC-Unidad de Registro profesional RUN/ Mayo 2009.

 

18. ACOFAEN. Documento síntesis sobre la principal problemática en la formación del recurso humano de Enfermería, pre­sentado a la sala de Salud de CONACES – junio de 2007.

 

19. ANEC. Unidad de Registro – Datos 2009

 

20. Ministerio de Educación Nacional. Eco­nometría S.A., op. cit., pág. 11.

 

21. ANEC. RUN octubre de 2009.

 

22. Jiménez Cabrejo G. “Trabajadores de salud del D.C”- ponencia en congreso Globaliza­ción Trabajo y salud –Doctorado Salud Pública Universidad Nacional- Nov 2009.

 

23. ACOFAEN. Documento síntesis sobre la principal problemática en la formación del recurso humano de Enfermería, pre­sentado a la sala de Salud de CONACES

 

24. Informe COMISIÓN NACIONAL DEL SER­VICIO CIVIL-agosto -2008.

 

25. Resolución 5261 de 1994- Manual de Proce­dimientos MAPIPOS- actualizado por la CRES mediante acuerdo 03 de 2009.

 

26. Los Manuales Tarifarios ISS y SOAT, que fueron creados por el decreto 2423 de 1996, actualizados mediante acuerdos particu­lares como el Manual ISS acuerdo 312 de 2004, por medio del cual “se establece la nomenclatura, clasificación de procedi­mientos médicos y hospitalarios y manual tarifarlo” solo mencionan a enfermería cuando define en el capítulo V el concep­to de “dotación básica de elementos de enfermería”.

 

27. MPS-CENDEX: Recursos humanos de la salud en Colombia-2009.

 

28. Decreto 1295 de 1994: por el cual se esta­blece el sistema de riesgos profesionales

 

29. Ponencia ANEC- Congreso de Enfermería – Octubre 2009.

 

30. Jiménez Cabrejo G. Trabajadores de salud del D.C. Ponencia del congreso de ALA­MES, Noviembre 2009. 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

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De acuerdo con lo anterior la colangitis es el resultado neto de una compleja interacción entre las bacterias infectantes y el huésped. Las bacterias penetran al árbol biliar como resultado de varios mecanismos: 1) Translocación bacteriana a partir del intestino. 2) Paso de  bacterias a la vena porta.  3) Llegada de bacterias vivas al hígado a partir del árbol biliar probablemente por reflujo a partir del duodeno. 4) Supervivencia (colonización) de los gérmenes en el árbol del biliar. Todo esto unido a características especiales del huésped por alteraciones de sus mecanismos de defensa.

Independientemente de la causa que la determine, la obstrucción completa de la vía biliar es necesaria para que se establezca el cuadro de C.S.A. La contaminación bacteriana de la bilis en ausencia de obstrucción es completamente asintomática. En la colangitis supurativa la obstrucción siempre es completa y la presión intraductal se incrementa tan rápidamente como lo hace la proliferación bacteriana. Cuando la presión intraductal llega a un nivel crítico, por encima de la presión secretoria del hepatocito, las bacterias y las endotoxinas, específicamente las derivadas del grupo coniforme, son llevadas a la circulación sistémica a través de los sinusoides hepáticos, provocando un cuadro catastrófico de bacteremia y sepsis (10).

El retardo en el tratamiento permite la formación de múltiples abscesos en el parénquima hepático, degeneración centrolobulillar  y ocasionalmente pileflebitis, determinando un rápido deterioro y la muerte en shock séptico (14). Una vez establecidos los abscesos piógenos hepáticos, el tratamiento quirúrgico y antibiótico por lo general no regresan el proceso séptico. 

Relación entre los niveles de endotoxina
y el cuadro clínico

 

En un estudio, Lau  (15),  realizó determinaciones de los niveles de endotoxina tanto en la bilis como en el suero en 40 pacientes con C.S.A de origen obstructivo biliar.  Para el estudio, 12 Unidades de Endotoxina (U.E) eran equivalentes a un nanogramo del lipopolisacárido de la endotoxina de la Escherichia coli. Ningún rastro de  endotoxina se demostró en el suero cuando el nivel de endotoxina de la bilis era menor de 103 UE/mL. Cuando los niveles de endotoxina en la bilis superaron las 103 UE/mL, la endotoxina empezó a detectarse en el suero. Los niveles de endotoxina sérica se incrementaron de manera exponencial con niveles de endotoxina en la bilis mayores a 103 UE/mL.

En este momento en los pacientes se documentaron los signos y síntomas clásicos de la tríada de Charcot. La hipotensión se definió como una presión sistólica menor de  90 y se definió fiebre como una temperatura mayor de 37.8°C. Doce pacientes demostraron únicamente uno solo de los signos de la tríada. Catorce presentaron 2,  y 14 presentaron la tríada completa. En el último grupo, 2 pacientes desarrollaron confusión mental e hipotensión (“pentada” de Reynold).

Los niveles de endotoxina sérica y biliar eran significa-tivamente más elevados, en la medida en que aparecían más signos de la tríada. Estos niveles en los 2 pacientes que presentaron la “pentada” de Reynold se observaron al doble de los encontrados en el grupo que desarrolló completamente la tríada de Charcot.

Bacteriología

Se observa cómo la fiebre y el escalofrío asociados con la colangitis son el resultado de la bacteremia y elevación de los niveles de endotoxina, así como de los mediadores inflamatorios producidos por el reflujo colangiovenoso o colangiolinfático de bacterias. Los cultivos de la bilis normal, por lo general son estériles. Si embargo, en presencia de cálculos en la vesícula biliar o en el conducto biliar, la incidencia de cultivos positivos oscila entre  15 y  50%, y  60 y  90%, respectivamente (16). Los gérmenes que con mayor frecuencia se aíslan en la C.S.A. en gran parte corresponden a la flora entérica y dentro de ellos predominan Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, y Streptococcus faecalis. Dentro del grupo anaeróbico prevalecen el Clostridiun perfringens y el Bacteroides fragilis (13). Otro tipo de gérmenes como Pseudomonas, Proteus y Staphilococcus aureus también han sido aislados aunque con menor frecuencia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

Un amplio espectro de la enfermedad se aprecia a menudo en los pacientes con colangitis. Algunos presentan una enfermedad autolimitada, en tanto que otros ingresan severamente enfermos con el cuadro clínico descrito por Reynold y Dargan. La fiebre es el síntoma que con más frecuencia se observa, seguido por la presencia de ictericia; el dolor abdominal se encuentra presente pero de moderada intensidad; pero el hallazgo de una severa sensibilidad abdominal al examen físico, debe obligar a considerar el diagnóstico alternativo de colecistitis aguda. 

DIAGNÓSTICO 

El diagnóstico de C.S.A debe considerarse en todo paciente que presente en el momento de la consulta alguno de los síntomas de la tríada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor abdominal. La presencia de coledocolitiasis, antecedentes de cirugía biliar o la presencia de un catéter biliar refuerza la sospecha diagnóstica.

Una gran cantidad de los pacientes con C.S.A. presentan hallazgos de laboratorio anormales que incluyen leucocitosis, hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas. Algunos pueden presentar alteración del PT, PTT e INR, indicativos de alteración de la función hepática. 

La placa de abdomen simple es de poca utilidad en el diagnóstico de C.S.A. En un muy pequeño porcentaje de los casos pueden visualizarse cálculos radio-opacos; la presencia de neumobilia es aún más rara (6). Los estudios de medicina nuclear, útiles para el diagnóstico de colecistitis aguda, no son de ayuda en la colangitis. La ecografía hepatobiliar o la tomografia computada de abdomen no hacen el diagnóstico, pero si demuestran la presencia de dilatación ductal o la presencia de litiasis o sugieren la existencia de masas compresivas del árbol biliar.

 

 TRATAMIENTO

 Los pacientes con C.S.A. se presentan en diferentes etapas de severidad de la enfermedad. Un pequeño número aparece con cuadro febril de tipo intermitente y pueden ser tratados ambulatoriamente con antibioticoterapia oral. En cambio, otros ingresan severamente enfermos y requieren tratamiento en la Unidad de Cuidado Intensivo, con monitoría invasora, soporte hemodinámico y recuperación de la volemia, pues estos pacientes son propensos a desarrollar falla renal.

Selección de antibióticos

Aunque el inicio de una adecuada  terapia antibiótica es de importancia fundamental en el tratamiento de esta entidad, lo prioritario es el drenaje de la vía biliar, y el manejo antibiótico en ningún momento lo reemplaza. La selección del antibiótico para el tratamiento de la C.S.A. se fundamenta en el hecho ya citado previamente del origen entérico de los microorganismos que la generan. En este aspecto no existe un consenso general acerca de regímenes específicos de antibióticos; los seleccionados deben cubrir adecuadamente gérmenes gram-negativos, anaerobios y probablemente al grupo enterococo. Los aminoglucósidos dan una excelente cobertura contra la mayoría de los gérmenes gram-negativos, pero su toxicidad renal hacen que su empleo sea muy cauteloso, sobre todo en pacientes ictéricos que fácilmente pueden desarrollar compromiso renal (17).

En el paciente críticamente enfermo y con un gran volumen de distribución, los aminoglucósidos no dan una adecuada cobertura antimicrobiana si se administran a la dosis usual de 2 mg/kilo. Las cefalosporinas de tercera generación, ureidopenicilinas, monobactámicos y fluoroquinolonas,  son otras excelentes opciones de tratamiento. Las ureidopenicilinas tales como la piperacilina, brindan la ventaja adicional de cubrir el espectro del Enterococcus con una razonable cobertura contra gérmenes anaerobios (17). Este espectro de cobertura también puede obtenerse con los monobactámicos, pero las fluoroquinolonas, tipo ciprofloxacina no cubren gérmenes anaerobios y se requiere la adición de un anaerobicida como el metronidazol. Algunas cefalosporinas de tercera generación dan una adecuada cobertura contra gérmenes anaerobios, pero su cobertura contra el Enterococcus no es segura (18).

Descompresión biliar 

La mayoría de los pacientes  con colangitis responden a la terapia de soporte  con hidratación parenteral y antibioticoterapia y no requieren de manera inmediata la descompresión biliar. Sin embargo, aproximadamente 15% de los pacientes con C.S.A ingresan en estado de shock séptico y necesitan de manera urgente la descompresión biliar. En un esfuerzo por identificar este tipo de pacientes (19) se encontraron seis factores de riesgo independientes que predicen mortalidad derivada de la entidad: 1) Insuficiencia renal aguda. 2) Abscesos hepáticos. 3) Cirrosis. 4) Estrecheces malignas. 5) Sexo femenino. 6) Edad. 

La colangiografía percutánea transparietohepática (C.P.T) es una técnica establecida desde hace mucho tiempo para el drenaje de la vía biliar en pacientes con ictericia obstructiva (20).

En pacientes con C.S.A secundaria a coledocolitiasis, el tratamiento endoscópico con papilotomía  (21), colocación de catéter nasobiliar o colocación de endoprótesis, es el tratamiento de elección en ese momento y es el que empleamos en el Instituto de Enfermedades Digestivas de la Clínica Nueva en la ciudad de Bogotá.  Los pacientes que son llevados a la intervención quirúrgica sin haber descomprimido previamente la vía biliar se encuentran más propensos a desarrollar falla respiratoria que requiere soporte ventilatorio. Si se cuenta con el endoscopista experto la papilotomía endoscópica es el tratamiento de elección. El tratamiento quirúrgico definitivo para la extirpación de la vesícula biliar y la exploración del colédoco por vía abierta o laparoscópica, debe diferirse hasta tanto el paciente se haya recuperado del cuadro séptico inicial y las pruebas de función hepática se hayan normalizado.

En el caso que no se cuente con un radiólogo intervencionista entrenado en la C.T.P. ni con un endoscopista experto para realizar la papilotomía endoscópica, la descompresión quirúrgica puede ser una medida salvadora en pacientes con colangitis tóxica. El momento oportuno para la intervención es fundamental para la recuperación de estos pacientes; Lai (21) demostró que pacientes en shock persistente y que fueron llevados a cirugía inmediata, no evolucionaron de manera diferente de los que se reanimaron intensamente  en la U.C.I. previo a la cirugía. La extensión del procedimiento quirúrgico se encuentra determinada por el estado hemodinámico intraoperatorio del paciente; cuando este se halla inestable no es recomendable la realización de colangiografía intraoperatoria. La simple exploración y el drenaje de la vía biliar mediante la colocación de un tubo en T es el procedimiento indicado. Hay situaciones en las que la alteración de los factores PT y PTT es tan severa, que la colecistectomía puede ser extremadamente peligrosa por el riesgo de sangrado a partir del lecho hepático. Los procedimientos definitivos y complementarios pueden diferirse hasta que el paciente se encuentre adecuadamente estabilizado. 

Complicaciones 

La insuficiencia renal, los abscesos hepáticos y en ocasiones la falla orgánica multistémica (F.O.M) son las complicaciones que con mayor frecuencia se observan como complicaciones de la C.S.A. En las formas severas la bacteremia biliar y los mediadores inflamatorios contribuyen a disminuir las resistencias vasculares sistémicas, alteran la permeabilidad y determinan una hipovolemia relativa que contribuye a reducir el flujo renal e incrementa el riesgo de falla renal. La recuperación de la volemia, el empleo de ácidos biliares orales, el suministro de lactulosa y el drenaje biliar interno, que evitan que la endotoxina atraviese la barrera mucosa del intestino, han sido propuestos como parte integral del tratamiento de la C.S.A. (18).

El desarrollo de abscesos piógenos intrahepáticos incrementa notablemente la mortalidad y la morbilidad (19). La etiología de la obstrucción biliar  y la cantidad de abscesos son de importancia pronóstica. Los pacientes con colangitis tóxica que no responden al tratamiento inicial, presentan la posibilidad de abscesos hepáticos, y el drenaje percutáneo dirigido por imágenes, en muchas ocasiones es suficiente; sin embargo, grandes o múltiples colecciones intrahepáticas, pueden requerir del drenaje abierto.   

 

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