|Miércoles, septiembre 3, 2014

Traumatismos Severos del Pie: Discusión  

DISCUSIÓN

El pié ofrece retos especiales a la reconstrucción, considerándose una de las partes anatómicas más especializadas, más distante, y con mayor grado de dificultad para transportar hasta ella los tejidos necesarios.

En épocas aparentemente oscuras y distantes de la historia de la medicina todo lo que había para hacer con un trauma severo del pié, generalmente durante la guerra, era su amputación rápida para cohibir la hemorragia, evitar lainfección y poder reganar rápidamente la combatividad y la marcha con algún tipo de aditamento como el descrito para los piratas “pata de palo” de las historietas clásicas, pero aún en épocas más civilizadas ganaron gran nombre procedimientos y niveles de amputación como los de Syme, Lisfranc y Chopart… métodos de tratamiento que tienen validez todavía por su efectividad, baja morbilidad y rapidez de resultados, que se han mejorado por los avances logrados en la confección de los elementos protésicos.

Para luchar contra la amputación se describieron técnicas reconstructivas muy ingeniosas transportando tejidos desde la extremidad sana a la lesionada con los colgajos cruzados de pierna que han prevalecido por un siglo y aún ocupan un pequeño lugar en el armamentario del cirujano plástico, y los colgajos tubulados de Filatov y Sir Harold Guillies desde 1919, ambos procedimientos transportan tejidos en la cantidad y variedad necesaria para lareconstrucción pero su ejecución demanda múltiples cirugías, estancias hospitalarias prolongadas o repetidas y morbilidad por reposo e inmovilización en muchos casos inaceptable (36,37), contrastando enormemente con los resultados rápidos y efectivos que se habían descrito con las amputaciones. Con el desarrollo y aplicación de la anatomía clínica se describen hoy día multitud de colgajos regionales y locales de extrema utilidad en el pié pero su posición distal lo hace alejado para los colgajos regionales de la pierna que la mayoría de veces no son lo suficientemente grandes para las necesidades generadas por los traumas severos, y el mismo pié posee pocas posibilidades de reconstrucción con tejidos locales. Con el uso explosivo de los colgajos libres desde los años 70, se han sumado los efectos benéficos de un tratamiento agresivo y rápido como el que ofrecían los cirujanos en batalla, con los del transporte efectivo y abundante de tejidos para la parte lesionada como preconizó Guillies; demostrándose con su uso una recuperación más rápida con reintegros laborales más precoces y mayores en número, menos secuelas severas y menores costos. (1,2,12-14). Una vez adentrados en la técnica microquirúrgica se suelen manejar los defectos del pié como problemas de “cobertura” (28), centrando la discusión en que tipo de colgajos usar, si los musculares con injertos de piel o si los cutáneos o fasciocutáneos, cada uno con sus ventajas y desventajas. (39).

Hay descritas series de manejo estandarizado con colgajos musculares cubiertos con injertos de piel (40-45), que se adaptan de manera excelente a las lesiones y no suelen ser bultosos, sin embargo no son sensibles y la calidad final de la piel injertada no es la mejor, presentando con alguna frecuencia problemas locales de fisuras, descamación, callosidades e hipertrofia de la capa córnea en los bordes de los injertos etc. esto sin mencionar la relativamente alta frecuencia de úlceras a largo plazo. Para tratar de solucionar estos problemas se han realizado neurotizaciones de un nervio sensitivo receptor en el pié a uno motor del músculo donante sin que los resultados sean alentadores (46), también se ha intentado neurotizar el espacio entre el músculo y el injerto de piel, dejando suprayacente al músculo y debajo del injerto de piel, nervios sensitivos, en ocasiones alargados con injertos nerviosos, pero en estos casos los resultados tampoco son muy alentadores (47,48). Dentro de este enfoque de cobertura se contraponen quienes prefieren los colgajos cutáneos, argumentando mayor durabilidad, mejores posibilidades de recuperación de la sensibilidad, en especial si se realizan neurorrafias; menos problemas locales de fisuras, descamación e hipertrofia cicatricial observados frecuentemente en los injertos de piel (49-52). Sea cual fuere el colgajo seleccionado en este e enfoque de “cobertura”, una vez solucionado el problema cutáneo y preparado el terreno, se planearán las cirugías para la reconstrucción de los problemas estructurales subyacentes generalmente utilizando injertos óseos, haciendo osteotomías, transferencias tendinosas, ostectomías para remodelación ósea, etc

TABLA No. 2
Vasos y nevios y tipo de anastomosis realizadas, traumatismo severos del pie: colgajos libres

ID VASOS
RECEPTORES
ARTERIA-VENAS
  VASOS
DADORES
ANASTOM
ARTERIAL
ANASTOM
VENOSAS
NEURORRAFIA
1-JJC2-JFM
3-SC
4-FM5-HC6-FR
7-OG
8-DM
9-ME
10-JCS
11-GP1
12-DQ
13-LM
Tibial-posteriorTibial-anterior
Tibial-posterior
Tibial-anterior
Pedia
Tibial-anteriorTibial-anterior
Pedia
Tibial-anterior
Tibial-anterior
Pedia
Tibial-posterior
Tibial-posterior
Tibial-anterior
Tibial-posteriorTibial-anterior
Tibial-posterior
T.anterior.y.safena.
interna.por.revisión
Superficial del pieTibial anterior
Tibial anterior
Superficial del pie
Tibial anterior
Tibial anterior
Superficial del pie
Tibial posterior
Tibial posteriorTibial anterior
Plantares-medialesperoneos
Toracodorsales
Circunflejos-escapularesColaterales-radial-posteriorCircunflejos-escapulares
Toracodorsale
Temporales-superficiales
Circunflejos-escapulares
Toracodorsales
Subescapulares
Toracodorsales
Plantar-medialperoneos
Término-lateralTérmino-lateral
Término-lateral
Término-lateralTérmino-lateralTérmino-Lateral
Término-terminal
Término-terminal
Término-lateral
Término-lateral
Término-terminal
Término-lateral
Término-lateralTérmino-lateral
2-término-terminales2-término-terminales
1-término-terminal
2TT,Y,revisión-venosa.T-T1-término-términal2-término-terminales
2-término-terminales
1término-terminal
2 T-T
2 Término-terminales
1 término-terminal
2-término-terminales
1-término-terminal-con-injerto-venoso2-término-terminales
Plantar-medial-a
-surual-recepto
no
no
noCutáneo-alateral-
inf.del-brazo-al-sural
no
no
no
No
No
NO
no
Plantar-medial-a-primer
-intermetatarsiano
no

 

Un enfoque más lógico debería tener en cuenta las necesidades y cualidades específicas de cada zona del pié para planear así una reconstrucción con los tejidos más parecidos a los perdidos, en un solo acto operatorio (12). Así el dorso requiere piel delgada, sensible, móvil y con poco tejido graso subcutáneo, mientras que la planta la requiere gruesa, con abundante grasa subcutánea y adherida por tabiques a los planos profundos en especial en el talón a donde se transmiten la mayoría de las fuerzas. Teniendo en cuenta también las estructuras subyacentes a la cubierta, para reparar las dimensiones y arcoslongitudinales y transversos lo mismo que los puntos de apoyo. Con estas ideas en mente, cada caso debe ser valorado de manera individual e integral y su reconstrucción planeada cuidadosamente detectando cada una de las necesidades reconstructivas, problemas o necesidades múltiples y complejas requieren soluciones muy elaboradas (11,55), quizás por eso, en esta serie de sólo catorce pacientes aparecen siete maneras diferentes de reconstrucción, lo que se aleja un poco de los consejos para una práctica simplificada y segura de la microcirugía en la que se proponen manejos de grandes series de pacientes con cuatro o cinco colgajos libres, de batalla (53,54), pero se acerca a una mejor práctica microquirúrgica, con resultados más satisfactorios. Resulta pues más lógico para cubrir el dorso del pié emplear una piel delgada y con posibilidad de ser reinervada por una neurorrafia sensitiva- sensitiva (versus sensitiva-motora), empleando colgajos como el lateral del brazo (29) (Figuras: 1-3), también resulta más lógico utilizar una piel similar a la plantar, para los sitios de apoyo, con las posibilidades de ser sensible como lo que se puede planear con un colgajo de piel plantar medial del otro pié (20-25), si empleamos piel en vez de injertos podemos tener menos problemas de manejo local. (Figuras: 6-9).

Es también es más lógico reconstruír los tejidos óseos de manera inmediata y simultánea (33,55), con huesos vascularizados y no esperar un tiempo a que el colgajo muscular ofrezca un lecho receptor adecuado para injertos óseos libres, que aunque son más simples técnicamente tienen más incertidumbre en morbilidad y resultados finales; para estos casos funcionaría bien el colgajo de peroné que se puede elevar con una isla de piel eventualmente sensible y hasta con músculo para defectos de relleno, el Peroné reemplaza de manera excelente el primer metatarsiano (19), o sirve para fusionar un tobillo como demostramos en dos de los casos descritos (Figuras: 4,5,). Por otro lado un hueso plano como la escápula puede usarse para reemplazar en bloque dos o más metatarsianos perdidos y mantener las dimensiones y arcos transversos y longitudinales, como se demuestra en otro caso.

También hemos usado en esta serie de pacientes colgajos musculocutáneos de Latissimus Dorsi para cubrir dos defectos del talón en donde se consideró importante reconstruír la almohadilla grasa perdida, aunque hicimos caso omiso de la reconstrucción sensitiva en estos dos casos, se sabe que en colgajos musculocutáneos se la puede recuperar de manera espontánea, al menos del tipo defensivo (48). Contrasta en estos casos el que nunca se usó el método más difundido de colgajos musculares con injertos de piel.

Sin embargo el usar colgajos con piel como los fasciocutáneos y musculocutáneos puede tener potenciales desventajas, la primera es en la zona donadora en donde si el colgajo es demasiado amplio no se puede realizar un cierre primario como observamos en tres casos y la segunda es en la zona receptora en donde puede aparecer exceso de tejido con la consiguiente redundancia (como vimos en otros tres), por este motivo tuvimos que realizar en dos pacientes remodelación de colgajos.

La reconstrucción microquirúrgica es un método rápido y seguro de reconstrucción de los traumatismos severos de los miembros inferiores, se pueden transportar todos los tejidos necesarios para la reconstrucción en un solo tiempo operatorio, con su uso se han mejorado los resultados finales, y tasas de reempleo y recuperación; de la misma forma se han disminuido las secuelas, amputaciones, tiempos de regreso al empleo, hospitalizaciones, costos hospitalarios por múltiples cirugías y sociales por secuelas definitivas. (1,2,12,13,14,56,57)

Paradójicamente, el uso de la microcirugía es mucho más seguro en cuanto a circulación sanguínea y vitalidad final de los colgajos que lo que puede ser el uso de colgajos con pedículos pequeños de orientación disto-proximal, en los que la circulación arterial es terminal y la venosa debe transcurrir tortuosamente, de manera invertida y contra el sistema valvular. El uso de colgajos locales generalmente afronta el problema de las lesiones del pié como un problema de cobertura cutánea, y suele restar importancia, o no da solución, a problemas subyacentes de estructura ósea, estabilidad articular, puntos de apoyo, dimensiones, arcos, y mucho menos sensibilidad.

La microcirugía en cambio transporta tejidos en la cantidad y variedad necesaria para afrontar todos los problemas de cobertura, estructura y sensibilidad de manera efectiva y segura ya que los porcentajes de éxito de los colgajos libres suelen ser del orden del noventa y cinco, y más por ciento cuando se miran solamente desde el punto de vista vascular.

Lo observado en esta pequeña serie es alentador y está en concordancia con lo descrito en la literatura. Los resultados pueden ser enormemente mejorados seleccionando un colgajo adecuado para cada caso. Hemos hallado en la reconstrucción con colgajos libres un método de utilidad en nuestro medio para el manejo primario de los traumas severos del pié con resultados en algunos casos halagadores y con costos y morbilidad aceptables.

Aunque la reconstrucción microquirúrgica presenta muchas ventajas, también hay que mencionar potenciales desventajas como la posibilidad de necrosis total si llegan a fallar las anastomosis vasculares, el tener que disponer de recursos y entrenamiento especiales y la mayor duración del acto operatorio.

Traumatismos Severos del Pie Traumatismos Severos del Pie, Conclusiones

 

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