Traumatismos Severos del Pie: Materiales y Métodos
Materiales y Métodos – Traumatismos del Pie
Se hace una descripción no seleccionada de todos los pacientes que han recibido tratamiento primario con colgajos libres por defectos traumáticos de los pies en el Hospital Tomás Uribe Uribe de Tulúa, entre los años 1994 – 1998.
Se presentan catorce pacientes, ocho hombres y seis mujeres, con edades entre siete y sesenta y siete años, con promedio de treinta y un años.
De acuerdo a las referencias bibliográficas (3-10), se identificaron patrones de lesión así:
Avulsión por pisada de llanta de carro 3
Avulsión por radios de motocicleta 2
Otros accidentes de motocicleta 4
Accidentes agroindustriales 2
Quemadura eléctrica 1
Herida por escopeta 1
Todos los pacientes presentaron trauma mayor con pérdida de tejidos blandos, en algunos casos con fractura o pérdida de los huesos subyacentes. De acuerdo con esto se clasificaron las lesiones de la siguiente manera.
– Tipo I 0 casos (Limitada sólo a tejidos blandos)
– Tipo II 7 casos (Pérdida mayor de tejidos blandos con o sin amputación distal)
– Tipo III 7 casos (Pérdida mayor de tejidos con fracturas expuestas de tobillo, tibia o calcáneo, (12)
Figura No 2. Vista intraoperatoria. Cobertura con colgajo libre lateral del brazo, las neurorrafias se realizarán al nervio sural los nervios dadores se observan en la región lateral del tobillo marcados con suturas.
Figura No 1. Paciente de 66 años avulsión lateral dorso del pié por pisada de llanta de carro. Presenta exposición ósea y tendinosa.
Figura No 3. Cobertura lograda con piel de buena calidad, delgada, móvil y potencialmente sensible. El paciente puede deambular y llevar calzado normal.
Clasificación de Hidalgo-Shaw
Según la localización de las lesiones usando la clasificación de Hidalgo-Shaw (12), que tiene en cuenta las necesidades reconstructivas y tejidos disponibles locales, se encontrará:
– Zona I: 7 (dorso)
– Zona II: 7 (maléolos, tobillo y talón sin apoyo)
– Zona III : 2 (plantar de apoyo distal o antepié)
– Zona IV : 2 (plantar de apoyo proximal o talón)
En algunos pacientes el trauma comprometió más de una zona.
La reconstrucción se realizó como una urgencia diferida en todos los casos y no se efectuó en las primeras 48 horas en ningún paciente (18).
Cada caso fue valorado de manera cuidadosa con respecto al tipo de lesión y necesidades de reconstrucción, se efectuó trabajo en equipo con el servicio de Ortopedia y Traumatología y con el servicio de Rehabilitación que ayudó en el manejo y seguimiento postoperatorios.
Se seleccionaron los colgajos de acuerdo a las necesidades reconstructivas dadas por el defecto traumático:
Músculo-cutáneo L.Dorsi: 4
Osteocutáneo de peroné: 2
Cutáneo escapular:2
Cutáneo escapular de doble isla:1
Compuesto cutáneo escapular, L. Dorsi + borde escapular: 1
Neurosensorial plantar medial:2
Neurosensorial lateral del brazo:1
Fascia temporal superficial e injertos: 11
Los colgajos musculares se utilizaron con piel y en ningún caso se usaron para ser cubiertos con injertos de piel, preferentemente se usaron para casos de pérdida de tejidos, en donde se consideró importante el efecto de relleno o almohadillado que se podía obtener, como en dos casos de avulsión del talón y exposición del calcáneo por su cara plantar en niños (16).
Colgajo de peroné
El colgajo de peroné se usó con piel para reconstruir un defecto del primer metatarsiano y en otro caso para fusionar un tobillo (19), (Figuras:4 y 5).
Figura No 4. Paciente de 20 años, avulsión severa de la parte interna del pie por accidente con maquinaria agrícola, se necesita para la reconstrucción un hueso que reemplace al primer metatarsiano perdido, y una piel delgada y durable , se planea reconstrucción con colgajo osteocutáneo de peroné contralateral
Figura No 5. Reconstrucción lograda con colgajo libre de peroné, vasos receptores tibiales anteriores, hay reconstrucción ósea y cobertura cutánea que permiten la marcha y el uso de calzado normal.El colgajo neurosensorial plantar medial contralateral se usó en dos casos de pérdida de la planta para reparar el talón en su zona de apoyo en un caso (Figuras:6-9) y el área de apoyo de la cabeza del primer metatarsiano en otro (20-28).
El colgajo neurosensorial lateral del brazo se usó en un defecto del dorso del pié en un paciente de 66 años (29).
En una mujer joven se utilizó la fascia temporal superficial cubierta con injertos de piel para reconstruir el dorso del pié dejando la menor morbilidad cicatricial posible (30). Un defecto doble, con exposición de los dos maléolos se cubrió con una doble isla escapular y paraescapular con un solo pedículo (31).
Reconstrucción ósea
Finalmente en un caso muy severo de una herida por escopeta que atravesó el pié desde el dorso hasta la planta en su tercio medio dejando un orificio de seis centímetros de diámetro que destruyó a su paso los metarsianos 2º, 3º y 4º, se utilizó un colgajo del sistema subescapular con múltiples componentes con un solo pedículo que transportó piel, borde lateral de la escápula y músculo dorsal ancho, cumpliendo con las condiciones de reconstrucción ósea, relleno y cobertura en un solo acto operatorio (32,33).
Figura No 6. Paciente de 18 años, avulsión severa de la planta del pié en motocicleta, con perdida de la zona de apoyo del talón, se planea reconstrucción con piel plantar sensible.
Figura No 7. Vista intraoperatoria del colgajo plantar medial contralateral, antes de la sección del pedículo, nótese la preservación de la inervación del colgajo y del pie.
Figura No 8. Aspecto intraoperatorio, del caso anterior, se realiza neurotización, el nervio receptor es el sural.
Figura No 9. Seis meses postoperatorio, el paciente deambula con calzado normal, se reconstruyó la zona de apoyo posterior de la planta con piel glabrosa similar, potencialmente sensible y muy durable, área donadora con morbilidad aceptable
En ningún paciente se realizó arteriografía de las áreas lesionadas o dadoras (34,35), pero en cambio se utilizó la valoración clínica cuidadosa de los vasos y la perfusión periférica.
Sólo en casos de sección arterial demostrada se usó la arteria seccionada como receptora del colgajo con técnica término-terminal, de tal manera que en la gran mayoría de pacientes se empleó la técnica término-lateral para las arterias, prefiriendo sin embargo la anastomosis término-terminal para las venas.
Vasos tibiales
Siempre que fue posible se accedió preferiblemente a los vasos tibiales anteriores y pedios, aunque en cuatro casos se usaron los tibiales posteriores y plantares.
En la mayoría de pacientes se utilizaron dos anastomosis venosas, en un caso de colgajo plantar medial fue necesario el uso de injertos de vena safena para alargar el pedículo hasta los vasos receptores tibiales posteriores.
En todos los casos se usó magnificación con lupas para la disección de vasos y colgajos y microscopio quirúrgico para las anastomosis vasculares, las que se efectuaron con puntos simples transmurales con nylon 9 y 10-0. (Tabla No. 2).
El monitoreo postquirúrgico fue clínico valorando aspectos de color, temperatura, turgencia, velocidad de llenado capilar y sangrado, no se utilizó anticoagulación sistémica en ningún caso, en todos se dieron dosis de 200 mg. de aspirina día y en adultos Dipiridamol 75 mg. cada 8 horas, en algunos pacientes y de acuerdo a la disponibilidad se usaron dosis de 500 cc. día de dextrán 40, por cinco días.
El seguimiento postoperatorio se realizó en las consultas externas de Ortopedia, Rehabilitación y Cirugía Plástica, la gran mayoría de pacientes usaron algún tipo de aparato como caminadores, bastones y muletas de manera temporal, en todos los pacientes se recomendó el uso prolongado de medias de soporte elástico con gradiente de presión para manejo del edema y control de la cicatrización hipertrófica.
Lesiones severas del pie, casos y resultados
TABLA 1
Resumen de casos y resultados, lesiones severas del pie:
colgajos libres
| ID | EDAD M |
SEXO F |
LESION | MECANISMO DE LESION |
COLGAJO USADO |
SEGUIMIENTO EN MESES |
COMPLICA- CIONES |
AREADA- DORA |
RESUL- TADOS |
|
| ZONA | TIPO | |||||||||
| 1-JJC 2-JFM 3-SC 4-FM5-HC 6-FR7-OG 8-DM 9-ME 10-JCS 11-GP 12-DQ 13-LM 14-IA |
18 2066 4720 28 6716 |
7 3936 18944 |
4 1 2 11 22 1 1-2 1-2 1-3-4 2 4 2 |
II III II IIIII IIIII II II III III II III III |
MOTO Cosechadora Radios moto Pisada CarroPisada Carro CarroMoto Pisada Carro Moto Moto Escopeta Radios-De-moto Electricidad Animal(toro) |
Plantar-medial Peroné+Isla.de.piel L.dorsi EscapularLateral Brazo Escapular+ paraescapular L.Dorsi Fascia,temporal Escapular L.Dorsi L.Dorsi+Escapular L.Dorsi Plantar.Medial Peroné.con piel |
18 12 18 2418 1548 10 15 12 48 24 0 15 |
No No No Reexplor.Venosa. Abceso No NoAmputación tardia No No Bultoso Bultoso(revisión) Bultoso(revisión) No No |
Inconspicua Dehiscencia Inconspicua Cicatriz.HipertroficaInconspicua IncospicuaCiere con Injertos Inscospicua Cierre Con injertos Cierre con injertos Incospicua Incospicua Incospicua Incospicua |
Excelente Excelente Excelente ExcelenteExcelente ExcelenteMalo Excelente Excelente Bueno Excelente Excelente Excelente Bueno |
Resultados
Todos los pacientes a excepción de uno que nunca asistió a los controles programados, pudieron ser seguidos por lo menos durante diez meses, dos pacientes han sido seguidos por cuatro años consecutivos, en promedio el seguimiento es de 19.7 meses. (Tablas 1 y 2)
En todos los casos los colgajos sobrevivieron.
En un caso, (No. 4) se presentó obstrucción venosa requiriendo revisión durante las primeras 24 horas, el colgajo se logró salvar totalmente. En una escala de cuatro puntos: excelente, bueno, regular y malo, en once de los catorce casos, los resultados fueron juzgados como excelentes, estoes: la deambulación final, lograda fué normal o casi normal, sin aparatos, y utilizando calzado corriente.
En dos casos más, los resultados fueron buenos, y en un caso el resultado fué malo ya que se requirió amputación tardía para manejar dolor de tipo neuropático, deformidad en equino incorregible y seudoartrosis del tobillo.
No se presentaron complicaciones mayores aparte de la trombosis venosa que requirió revisión. Tres colgajos miocutáneos de L.Dorsi fueron bultosos, requiriéndose remodelación con cirugía en dos de ellos, para poder llevar calzado.
El área donante presentó morbilidad aceptable en la mayoría de casos, pero en tres fué necesario cubrir las áreas cruentas dejadas en la espalda con injertos libres de piel.
Un caso de colgajo de peroné presentó dehiscencia de la zona dadora que cerró por segunda intención. El caso No. 4 presentó cicatriz hipertrófica escapular. (Tabla No. 1).
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