|Sunday, November 23, 2014

Artículos: La Distracción del Maxilar Superior  

DANIEL MARCHAC MD
Unidad de Cirugía Craneofacial,Servicio de Neurocirugía Pediatríca, Hospital de Necker-Enfant Malades. Paris Francia. Con autorización.Trabajo Publicado en Annales de Chirurgie Plastique Esthetique Volumen 42 No.5, Oct.1997. ´La Distración Du Maxillaire Supérieur¨
ERIC ARNAUD,MD

Palabras claves: Craneosinostosis, enfermedad del Crouzon, sindrome de Apert, distracción osea maxilar

RESUMEN

La distracción del maxilar superior presenta posibilidades muy interesantes en los niños en los cuales la articulación no sea estable y en los lactantes en quienes se trata de evitar intervenciones muy radicales. Los autores recuerdan los principios de esta distracción y aportan su experiencia clínica de 13 pacientes en los cuales se realizó distracción del maxilar superior. El material sin embargo necesita perfeccionarse puesto que los problemas y complicaciones son frecuentes todavía.

SUMMARY

The distraction of the maxilla provides very useful possibilities in young children with unstable articulation and in infants in order to avoid excessively radical operations. The principles of the distraction are reviewed. The authors report 13 clinical casses and complications. The material needs to be perfected, as numerous incidents are still observed.

INTRODUCCIÓN

La osteotomía de avanzamiento facial de tipo LeFort III es una excelente operación que corrige muy bien las retrusiones del maxilar superior.

En el adolescente y el adulto, permite obtener resultados satisfactorios y estables en un solo procedimiento, cicatrices mínimas y manejo postoperatorio bastante simple, por lo cual en estos pacientes no hay una indicación a priori para realizar una distracción ósea. Sin embargo, hay dos grupos de pacientes que presentan una retrusión del maxilar superior en el cuadro de una faciocranioestenosis y se benefician mucho de una distracción:

Los niños de 4 a 12 años de edad, en dentición mixta, en quienes la oclusión dentaria es muy aleatoria lo cual dificulta de manera importante la realización de una fijación intermaxilar y que además presentan una fuerte tendencia a hacer recidivas de su retrusión en el periodo postoperatorio. La distracción progresiva permite vencer las fuerzas musculares y de las mucosas al avanzamiento obteniendo así una sobrecorrección (figura No.1)

Los lactantes que presentan una facio cranio-estenosis severa se benefician de un avanzamiento facial precoz por razones funcionales de protección ocular y respiración, y por razones morfológicas, en estos pacientes, realizar un avance monobloc frontofacial (1), presenta un riesgo mayor debido al tiempo quirúrgico prolongado, el sangrado y la comunicación inevitable entre la base del cráneo y las cavidades nasobucales.

Paciente de 6 años con enfermedad de Crouzon
                                             A                          B                      C                       D

Figura No 1. (A y B) Paciente de 6 años con enfermedad de Crouzon, a quien a los 5 años de edad se le realizó avanzamiento frontal, presentando retrusión marcada. (C y D) Resultados a 9 meses postoperario de avance tipo lefort III, asociado a distracción ósea transmalar. El material fue retirado 6 meses despues de la distracción

Parecería entonces muy útil poder efectuar el avanzamiento frontal necesario en la mayoría de los casos, asociado a una distracción facial que permitiera un avanzamiento progresivo mucho menos mórbido y agresivo (figura No. 2).

Paciente de 14 meses de edad con enfermedad de Crouzon.

Figura. 2(A). Paciente de 14 meses de edad con enfermedad de Crouzon.

Se realizó avance frontal combinado

Figura. 2(B). Se realizó avance frontal combinado con avance facial por medio de distracción temporomalar, posterior a osteotomias incompletas. El material se mantuvo en su sitio. durante 6 meses.

La aplicación de las teorías de ilizarov (2) de distracción progresiva de los huesos largos fue inicialmente utilizada en la cara para elongar la mandíbula (3) donde esta técnica se mostró muy eficaz.

La distracción del maxilar superior se practico inicialmente en ovejas de 10 meses de edad, donde se demostró que un avanzamiento progresivo seguido de una reosificación se podía realizar (4). En este modelo experimental se realizó una osteotomía con liberación completa y después se colocó un distractor externo.

En el ser humano Fairley, Mühlbauer y Ander (5), fueron los primeros en concebir y utilizar un sistema de distracción interno, seguidos por Chin y Toth (6,7)

Fairley utilizó un sistema que se apoyaba adelante en la parte posterior del hueso malar y atrás sobre la escama del hueso temporal; este sistema se utilizó sobre todo en lactantes. Por su parte Chin y Toth utilizan un distractor localizado entre el malar y el arco zigomático el cual se activa por delante. Este sistema atraviesa la piel de la mejilla.

El equipo de Munich (8,9), ha tratado 10 lactantes con síndrome de Apert con edad media de 6 a 8 meses. A los 4 primeros se les realizó un avanzamiento tipo monobloc asociado a distracción ósea, a los 6 siguientes se les realizó avanzamiento fronto-orbitario asociado a distracción ósea sin osteotomías faciales. Los resultados fueron muy satisfactorios al compararlos con otros 10 pacientes que presentaban síndrome de Apert y que fueron sometidos a un avanzamiento fronto orbitario. En los primeros se observó una mejoría mas notoria del ángulo frontonasal.

Toth y Chin (6,7), presentaron una serie de 13 pacientes con edades entre 4 y 13 años manejados conavanzamiento por disyunción interzigomatico malar luego de realizar una osteotomía de tipo Lefort III. El distractor se dejo en todos los casos durante 6 meses en posición una vez finalizada la distracción y posteriormente se retiró por vía subciliar.

También se propuso la utilización de distractores externos, con pines percutaneos mandíbulares, pero el riesgo de dejar una secuela cicatrizal es difícilmente justificable. Se debe también mencionar la osteotomía tipo Le Fort I, del maxilar superior, realizada por los doctores Ortiz-Monasterio y Molina, la que se realiza en asociación con una distracción ósea mandíbular. La técnica consiste en una osteotomía horizontal del del maxilar superior, sin distracción del mismo, siendo la porción alveolar de este avanzada por la mandíbula, gracias a la ayuda de una fijación intermaxilar.

Técnica Quirúrgica

Se debe asegurar un punto de apoyo estable posterior así como un punto de unión anterior sólido.

El malar constituye el punto de anclaje anterior. Este puede localizarse sobre la porción anterosuperior de la fosa cigomática, ubicación posterior, o sobre su porción externa (figura No 3).

Apoyo malar del distractor con el apoyo posterior en el arco cigomático

Figura No 3. Imagén radiólogica que muestra el apoyo malar del distractor con el apoyo posterior en el arco cigomático

La fijación posterior pude colocarse sobre el hueso temporal o el malar. Si estamos ante el caso de un lactante o un menor, el apoyo malar será muy frágil, por lo tanto se debe buscar apoyo en el hueso temporal, ocasionalmente reforzando este con la ayuda de un injerto óseo (figura No 4).

Distractor temporomalar, con fijación anterior detras del hueso malar y fijación posterior en el hueso temporal

Figura No. 4 Imagén radiológica que muestra un distractor temporomalar, con fijación anterior detras del hueso malar y fijación posterior en el hueso temporal

Dirección de la distracción

La dirección de la distracción debe ser controlada en diferentes planos. La dirección principal de distracción en anterior, teniendo cuidado de no realizar una rotación alrededor de la raíz nasal, ya que esto podría agravar o crear una brecha. Para evitar esta complicación se debe realizar la distracción con una dirección levemente oblicua hacia inferior, para permitir que la porción nasal superior avance simultáneamente (figura No 5).
También debe controlarse el cambio en el eje horizontal que se produce durante el avanzamiento, esto se logra con el sistema de pivote que sigue el cambio de eje que se produce en la parte anterior al separarse (5).

Colocación en forma oblicua hacia abajo, detras de malar da mejores resultados.

Figura No. 5 Fotografía intraoperatoria de un paciente de 6 meses con sindrome de Apert. Se realizó avance frontal de 2 cmts, colocando en el mismo procedimiento un distractor maxilar. Una colocación en forma oblicua hacia abajo, detras de malar da mejores resultados.

 uso del atornillador dentro del tubo guia para facilitar el proceso diario de distracción.

Figura No. 6 Fotografia que muestra el uso del atornillador dentro del tubo guia para facilitar el proceso diario de distracción.

Colocación de un injerto óseo.

Figura No. 7 Fotografía a los seis meses despues de la distracción que muestra los 13mm adicionales obtenidos. El material se retira y es necesario se coloca un injerto óseo.

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