|Sábado, agosto 30, 2014

Patología del Oído Externo y Medio: Lesiones Traumáticas  

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL OÍDO EXTERNO Y MEDIO

Los traumatismos del oído externo y medio son frecuentes y están asociados a fracturas del hueso temporal. La clasificación de las diversas fracturas craneales depende de la relación entre el plano de la fractura y el eje mayor del peñasco. Es por esta razón que las fracturas del hueso temporal se pueden clasificar en: fractura longitudinal, transversa y mixta.

Fracturas longitudinales

Son el tipo más frecuente de lesiones y ocurren entre el 70 y el 80% de los casos. Son ocasionadas por golpes en la región temporal o parietal. Este tipo de fracturas inician en la escama del temporal, cruzan el CAE, el techo del oído medio y terminan en el agujero redondo menor. Por lo general hay desgarro de la piel del CAE y de la MT causando otorragia. Con mucha frecuencia suele suceder alteraciones de los mecanismos de conducción del oído medio como pueden ser la articulación incudoestapedial, luxación del martillo o fractura de las cruras del estribo, produciendo una hipoacusia de tipo conductivo. En casos excepcionales suele aparecer hemotímpano. Las lesiones del oído interno normalmente no son de tipo directo y puede producirse por contragolpe. El compromiso del nervio facial ocurre en un 20% ocasionando una paresia y en casos más severos parálisis del nervio.

Fracturas transversales

Ocurren en alrededor de un 20% de los casos. Se extiende transversalmente desde la fosa craneal posterior, a través de la pirámide petrosa y hasta la fosa craneal media. El compromiso de los agujeros de la base del cráneo es frecuente y se inicia usualmente en el agujero occipital. El compromiso de la cápsula ótica es frecuente, existiendo destrucción funcional de la cóclea y del laberinto membranoso. Puede producir hemorragia del oído medio, estallido de la ventana oval y de la ventana redonda. El compromiso del nervio facial es frecuente. Clínicamente no existe otorragia, hay vértigo severo, hipoacusia neurosensorial y hemotímpano pero sin desgarro de la MT. El golpe normalmente sucede en la región occipital.

Fracturas mixtas

Suelen estar asociadas con traumatismos severos y múltiples, pueden afectar el oído medio y el oído interno. Clínicamente existe vértigo, hipoacusia neurosensorial o conductiva, hemotímpano, desgarro de la piel del CAE y parálisis facial.

LESIONES DE LA CÁPSULA ÓTICA (OTOESCLEROSIS)

Es una enfermedad primaria de la cápsula ósea del laberinto, que consiste en la presencia de uno o varios focos de resorción y depósito de hueso en forma reiterada. Comúnmente el foco se forma delante de la ventana oval, pero progresivamente invade el ligamento anular, el estribo y el hueso que circunda la cóclea.

Etiología

Se han involucrado diferentes factores entre los cuales se encuentran: herencia familiar aunque no se ha establecido un patrón de transmisión mendeliana clara; así mismo el embarazo acelera el proceso patológico y en tiempos más recientes se han involucrado factores autoinmunes del oído, especialmente la presencia de anticuerpos anticolágeno tipo II.

Incidencia

Es un trastorno que se manifiesta entre la segunda y cuarta década de la vida, siendo raro antes de los 10 años de edad. Es mucho más frecuente en mujeres que en hombres en una relación de 2:1. Existe predilección por la raza blanca y es muy raro en negros y en orientales. También se ha visto gran incidencia en países como España, Italia, Suiza y Francia.

Clasificacion y manifestaciones clínicas

La otoesclerosis es una enfermedad que tiene diferente localización en el hueso temporal, por lo cual sus manifestaciones clínicas dependen del sitio de afección. Usualmente la otoesclerosis se manifiesta con cuadro de hipoacusia progresiva, acúfeno o tinnitus y esporádicamente vértigo periférico. De acuerdo a localización del foco espongiótico y esclerótico se ha clasificado en: otoesclerosis estapedial, otoesclerosis coclear y otoesclerosis mixta. La otoesclerosis estapedial, es ocasionada por la presencia de un foco de otoesclerosis en la parte anterior de la ventana oval, la cual fija la platina del estribo por compromiso severo del ligamento anular. Su manifestación clínica es hipoacusia conductiva, acúfeno y el vértigo puede o no estar presente. La otoesclerosis coclear se carateriza por focos alrededor de la cápsula ótica que circunda la cóclea y se caracteriza por una hipoacusia neurosensorial progresiva. Su diagnóstico clínico es más complicado y se requiere de una correlación de los antecedentes, interrogatorio, examen físico y estudios imagenológicos, para tener un diagnóstico probable. La otoesclerosis mixta se caracteriza por fijación del estribo y compromiso coclear y produce una hipoacusia mixta progresiva.

Diagnóstico

En esta patología el interrogatorio clínico juega un papel importante. En cuanto al examen físico no muestra alteraciones en la otosocopia, excepto por la presencia del signo Shwartz que consiste en un aumento de la vasculatura y enrojecimiento a nivel del promontorio. Los diapasones son de gran utilidad y debe realizarse las pruebas de Weber y Rinné con diferentes frecuencias entre las cuales se encuentran: 256, 512 y 1024. Los estudios audiológicos son importantes, debe realizarse una audiometría tonal, logoaudiometría, impedanciometría que mostrará una curva tipo As y ausencia de reflejos en el lado estimulado, si se trata de una otoesclerosis estapedial. Los estudios imagenológicos como la tomografía computarizada del hueso temporal, son de más utilidad en pacientes con otoesclerosis coclear y mixta. Sin embargo su análisis debe ser muy cuidadoso ya que no todos los pacientes con otoesclerosis coclear y mixta muestran alteración en este examen.

Tratamiento

Depende mucho del tipo de afección. En casos de otoesclerosis estapedial el tratamiento de elección es quirúrgico (estapedotomía o estapedectomía). Pero antes de tomar una decisión quirúrgica se deben tener en cuenta factores como: estado del nervio coclear, grado de la pérdida auditiva (es indispensable que al examen físico se encuentre la prueba de Rinné negativa en mínimo 2 frecuencias), deseo del pacientes previa explicación de las posibles complicaciones quirúrgicas. Si la alternativa quirúrgica no es viable se debe pensar en la amplificación con audífonos. En casos de otoesclerosis coclear y mixta el tratamiento quirúrgico no tiene validez y debe instaurarse tratamiento médico (fluoruro de sodio, carbonato de calcio y vitamina D), con el fin de prevenir la progresión de la enfermedad y la estabilización de la misma. La Otoesclerosis es una enfermedad de curso progresivo o autolimitada.

ENFERMEDADES INFECCSIOAS DEL OÍDO EXTERNO Y DEL OÍDO MEDIO

Otitis externa

La Otitis Externa es un proceso inflamatorio usualmente de origen infeccioso, el cual puede comprometer el pabellón auricular, los tejidos blandos periauriculares e incluso el hueso temporal. Usualmente el compromiso del conducto auditivo externo es difuso, pero puede manifestarse como un forúnculo del conducto, lo cual es considerado como una forma localizada de otitis externa. Las formas difusas de otitis externa normalmente son de origen bacteriano, siendo los gérmenes patógenos más comúnmente observados Pseudomonas, Staphylococcus y Proteus. Sin embargo puede encontrarse hongos como son: Aspergillus y Candida.

Historia natural

La patogénesis suele estar relacionada con laceraciones de la piel del conducto auditivo externo por manipulación con objetos extraños y/o pérdida de la capa lipídica cuando existe humedad excesiva. Las bacterias ingresan a través del epitelio lacerado, proliferan y ocasionan una inflamación de la piel del conducto auditivo externo. Típicamente el paciente presenta otalgia intensa, pudiendo presentar otorrea, hipoacusia y sensación de plenitud aural. Cuando no se aplica tratamiento adecuado la infección suele extenderse al pabellón auricular y a los tejidos blandos periauriculares o persistir como una forma crónica. En pacientes con inmunosupresión pude existir un compromiso difuso y severo del hueso temporal con invasión a la base del cráneo; esta complicación ha recibido el nombre de otitis externa necrotizante, antes conocida como otitis externa maligna.

Cuadro clínico

Clínicamente el curso de la enfermedad se puede dividir en:

1. Otitis externa leve
Suele encontrarse eritema de la piel del conducto auditivo externo con exudado. Hay edema leve del conducto con su consiguiente estrechamiento.
2. Otitis externa moderada
El conducto auditivo suele estar estrecho por edema de la piel, hay exudado y la piel suele estar eritmatosa.
3. Otitis externa complicada
Además de los hallazgos antes descritos, se encuentra compromiso del pabellón auricular y de los tejidos blandos periauriculares, los cuales se encuentran eritematosos y edematizados.
4. Otitis externa crónica
Suele encontrarse engrosamiento de la piel del conducto auditivo externo y del pabellón auricular, acompañado de eritema y descamación.

Tratamiento

El tratamiento con frecuencia está relacionado con el estado clínico en el que se encuentre el proceso infeccioso. Así pues las pautas a seguir son:

Otitis externa leve
Desbridar si es necesario. Aplicación de gotas óticas tópicas dirigidas a tratar Pseudomonas como por ejemplo la combinación de gentamicina y betametasona. Recientemente la aparición en el mercado de antibióticos como ciprofloxacina y ofloxacina han mostrado buenos resultados en la terapia antipseudomona.

Otitis externa moderada
La desbridación es usualmente necesaria. Adicionalmente la inserción de mechas o materiales expansibles como Merocel, impregnados en gotas óticas antimicrobiales, son de gran utilidad. Dicha inserción debe realizarse bajo visión directa y deberá ser removida a las 48 horas. Si es necesario se podrá colocar nuevamente. Recuerde que esta mecha o material expansible comprime la piel y la pone en contacto con la solución en la que ha sido impregnada.

Otitis externa complicada
Las medidas antes descritas deben ser aplicadas. Adicionalmente el uso de antibióticos orales o endovenosos juegan un papel importante y su administración depende de las condiciones del paciente. En esta caso el medicamente más recomendado es la ciprofloxacina.

Otitis externa crónica
El desbridamiento y la aplicación de gotas óticas de esteroides son las medidas de elección en estos pacientes. Es importante evitar las laceraciones y manipulaciones del conducto auditivo externo, como una medida adicional de tratamiento en estos casos.

Patología del oído externo y medio Otitis Media

 

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