|Sábado, agosto 23, 2014

Osteoporosis: Fracturas  

Fracturas

La fractura es la peor complicación de la osteoporosis y la fractura de cadera es la más grave de todas ellas. Ocurre por la pérdida de masa ósea durante el proceso de envejecimiento, causando incapacidad e incremento de la morbilidad y de la mortalidad, mas no directamente por la fractura de cadera en sí sino por las complicaciones que se producen en estas pacientes. Se espera que durante los próximos 50 años se duplique en el mundo el número de fracturas de cadera (54), muy especialmente en aquellos países que desde ya no tomen medidas preventivas y de educación de la población.

El riesgo de fractura está en relación directa con el pico de masa ósea y la velocidad de pérdida durante la posmenopausia, especialmente los primeros 5 años (18). La causa más importante de riesgo de fractura es la baja DMO. El riesgo de fractura se duplica cada vez que la DMO baja en 1DE (55).

La osteoporosis puede estar presente en cualquier hueso del esqueleto en la mujer posmenopáusica, por lo que la fractura puede ocurrir en cualquier sitio. Las fracturas de origen osteoporótico tienen predilección por tres sitios: muñeca, vértebras y cadera. La fractura de muñeca generalmente es la consecuencia de una caída con la mano extendida. Las fracturas vertebrales pueden ser en cuña o por aplastamiento. Pueden aparecer de forma espontánea o como consecuencia de mínimos traumas o esfuerzos. Se caracterizan por dolor, algunas veces de fuerte intensidad. Las fracturas múltiples se acompañan de pérdida de estatura por aplastamiento, manifestándose con una cifosis, muy marcada en algunas oportunidades. La fractura de cadera es la más grave, casi siempre es el resultado de una caída. Es muy dolorosa, necesita hospitalización, se complica con alta morbilidad y mortalidad; si no se moviliza rápidamente a la paciente la mortalidad se incrementa por las complicaciones. Aproximadamente el 50% de las mujeres mayores de 65 años están en riesgo de padecer osteoporosis con fractura, compresión y dolor (56). La mujer blanca tiene 16% de riesgo de padecer una fractura de cadera durante toda su vida (18). Un estudio reciente conocido con el nombre de Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) (57) reportó que 21% de las mujeres blancas posmenopáusicas tenían osteoporosis de cadera, afroamericanas 10% y latinas 16%.

Prevención, evaluación y manejo de la osteoporosis

Secuencia de remodelación del hueso trabecular.Figura 8. Diagrama esquemático que muestra las etapas de la secuencia de remodelación del hueso trabecular.

(a) Superficie ósea en reposo
(b) Activación de la resorción ósea por la atracción focal de los osteoclastos
(d) Suavizamiento de las cavidades de erosión por células mononucleares
(e) Diferenciación de los osteoblastos dentro de las cavidades de erosión
(f) Inicio de la síntesis de la matriz y la mineralización
(g) Finalización de la síntesis de la matriz
(h) Finalización de la secuencia de remodelación

Para esto es indispensable una alimentación muy bien balanceada, con suficiente aporte de calcio, que puede variar entre 1200 mg para la población adulta joven y 1500 mg para la mujer embarazada. Corregir los factores de riesgo, como son la vida sedentaria, el consumo de alcohol, cafeína y fosfatos, el hábito de fumar cigarrillos, entre otros. La práctica habitual de ejercicios en forma moderada y el caminar, son aconsejables. Para esto es indispensable una alimentación muy bien balanceada, con suficiente aporte de calcio, que puede variar entre 1200 mg para la población adulta joven y 1500 mg para la mujer embarazada. Corregir los factores de riesgo, como son la vida sedentaria, el consumo de alcohol, cafeína y fosfatos, el hábito de fumar cigarrillos entre otros. La práctica habitual de ejercicios en forma moderada y el caminar, son aconsejables.

La maximización del pico de masa ósea, ejercicios y un buen aporte de calcio (64), mejoran la calidad del hueso y protegen contra la osteoporosis. Adolescentes y adultos deben ser educados en la importancia que reviste una adecuada alimentación con suficiente aporte de calcio y ejercicios moderados. El tratamiento preventivo de la mujer climatérica debe comenzar temprano, al inicio de la falla gonadal, desde el climaterio premenopáusico, para así detener tempranamente la pérdida de masa ósea y restablecer el balance en el remodelado óseo.

La historia médica personal y familiar es muy importante para determinar los factores de riesgo a los cuales está expuesta la mujer posmenopáusica; la historia personal incluye factores nutricionales, estilos de vida y hábitos alimentarios, la presencia de ciertas enfermedades y el uso pasado y presente de ciertos medicamentos. Una densitometría practicada en este momento al igual que un marcador bioquímico de resorción del remodelado óseo, permite predecir la calidad del hueso, la velocidad de pérdida de masa ósea y el riesgo a padecer osteoporosis y fractura. La medida de la DMO ayudará a tomar decisiones en cuanto al tratamiento a aplicar y el tiempo en el cual se repetirá la densitometría: al año si hay osteoporosis u osteopenia importante, a los dos años si la osteopenia no es muy marcada y la paciente inicia de inmediato la terapia correspondiente o a los 4 años si la densitometría es normal.

Quienes hayan recibido por largo tiempo tratamientos con corticosteroides, tiroxina, anticonvulsivantes, heparina, quimioterapia inmunosupresora, se consideran de alto riesgo para padecer osteoporosis y por lo tanto deben ser cuidadosamente estudiados y debe indicárseles de inmediato el tratamiento adecuado. Por supuesto que existen otras causas que incrementan el riesgo de osteoporosis, tales como la insuficiencia renal crónica, el mieloma múltiple, hiperparatiroidismo primario o secundario, leucemia y linfoma entre otras.

Es importante que los médicos comprometidos con el manejo de la osteoporosis desarrollen un protocolo de estudio y tratamiento basado en los factores de riesgo individuales. Reduciendo en la medida de lo posible aquellos factores de riesgo que pueden ser modificados e incrementando en las mujeres jóvenes el pico de masa ósea, indicando las medidas correspondientes de prevención o terapéuticas, según sea el caso. En este orden de ideas, es muy importante la educación de los pacientes, hacerle comprender su problema, por qué se toman ciertas medidas y se indican determinados medicamentos; entendiéndolo así habrá mayor cumplimiento y adherencia a las indicaciones médicas por parte del paciente (10,58).

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