REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA 

 

DIAGNOSTICO

• Historia clínica completa y laringoscopia indirecta con evaluación de la voz y si hay o no presencia de estridor.

• Nasofibrolaringoscopia y videolaringoestroboscopia.

• TAC para demostrar la presencia de tejido cicatrizal en el área de la comisura posterior y el grado de extensión. Cuando se está seguro del diagnóstico, las imágenes diagnósticas son menos importantes y a menudo se omiten.

• La EMG laríngea para el diagnóstico diferencial con parálisis bilateral de Cs Vs.

• Laringoscopia directa para palpar bajo anestesia general las articulaciones cricoaritenoideas y así el cirujano saber ante que entidad se enfrenta. En el caso de parálisis bilateral de cuerdas vocales se encontrará un movimiento pasivo de éstas, confirmando que el problema es neuromuscular; si es una estenosis glótica posterior se palpará el tejido fibrótico y se determinará así su extensión.

• Curva flujo-volumen, donde se observará una curva con obstrucción de la vía aérea superior y el grado de obstrucción.
 

TRATAMIENTO

Existen tres modalidades de tratamiento:

1. Procedimientos endolaríngeos.
2. Procedimientos quirúrgicos abiertos.
3. Inyección intralesional.

- CIRUGÍA ENDOSCÓPICA: excisión de la cicatriz con láser de CO2 o utilizando la técnica microquirúrgica con instrumental frío, dejando o no stent según el caso para así restaurar la movilidad de los pliegues vocales (1, 2, 3).

Se ha descrito el uso del colgajo de Microtrapdoor una vez resecada el área cicatrizal, para cubrir el área cruenta y disminuir así el riesgo de reestenosis.

Algunas de las técnicas quirúrgicas descritas para el manejo de esta entidad son las siguientes:

- TÉCNICA DE OSSOFF (1, 2): describió la clásica técnica de aritenoidectomía con corte anterior al proceso vocal con láser de CO2 y cordectomía parcial. Esta técnica consiste en la vaporización de la mucosa que cubre el cartílago aritenoides, el cartílago mismo y parte de la porción posterior de la C.V. membranosa (Figura 3). El defecto resultante debe quedar a ras con la cara interna del cartílago cricoides.


Figura 3. Cordectomía parcial + aritenoidectomía con láser de CO2

- TÉCNICA DE CRUMLEY (1): se crea una concavidad ipsilateral en la porción anterior del proceso vocal y en el cuerpo lateral del aritenoides.

- TÉCNICA DE CRUMLEY MODIFICADA: incluye la vaporización del proceso vocal con lateralización de la C.V. para crear mayor amplitud en la comisura posterior, preservando el cuerpo lateral del aritenoides para evitar la aspiración; esto se realiza con láser de CO2.

TÉCNICA DE GOLDBERG (1, 4): describió un método endoscópico diseñando un colgajo de mucosa vascularizado de base inferior entre los aritenoides para prevenir la reestenosis. Este procedimiento es similar al descrito por Montgomery (técnica abierta). Se diseca la mucosa, creando un colgajo de base inferior en la superficie posterior de la laringe. El colgajo se avanza en el espacio interaritenoideo, impidiendo la reformación de tejido cicatrizal. Los candidatos para este procedimiento deben tener al menos un aritenoides móvil. (Figura 4).


Figura 4.

 

TÉCNICAS ABIERTAS

ABORDAJE POR LARINGOFISURA (1, 3): cartílago tiroides debe dividirse en la línea media; el límite posterior de la escisión es el músculo interaritenoideo.

Se incide la membrana posterior en sentido vertical con resección del tejido cicatrizal de la comisura posterior y se reseca el músculo interaritenoideo que generalmente se encuentra fibrótico.

La cápsula de la articulación cricoaritenoidea es respetada para evitar la anquilosis de la misma.

Se han descrito el uso de injertos libres de piel de espesor total, injertos pericondrocutáneos, como alternativa, para cubrir el área cruenta.

La cordectomía posterior con aritenoidectomía parcial con láser vía endoscópica es utilizada para estenosis tipo III y IV como tratamiento de elección, obteniendo excelentes resultados funcionales. El tejido fibrótico tiende a reformarse aún en los casos iniciales, tipo I y II, por ello nuestra experiencia nos ha llevado a realizar este procedimiento en todos los casos de estenosis glótica posterior.
 

INYECCIÓN INTRALESIONAL

El uso de la inyección intralesional de esteroides dentro de la cicatriz glótica posterior como tratamiento único sólo es útil en estadios inflamatorios iniciales de la formación de la cicatriz, pero esta situación es muy rara que se presente. Pero puede ser útil como manejo concomitante, posterior a la resección de la estenosis para evitar la formación de tejido inflamatorio en el post-operatorio (3).

Se ha descrito el uso de Toxina Botulina como tratamiento coadyuvante en el manejo de la estenosis glótica posterior. La inyección se realiza en el músculo interaritenoideo y en el músculo tiroaritenoideo de la cuerda vocal más móvil, utilizando 10 a 15 Uds, produciendo paresia de los músculos aductores y para prevenir la sobre aducción en la comisura posterior durante el período post-operatorio de cicatrización (5).

Está en boga la utilización de Mitomicina C intralesional para disminuir la formación de tejido cicatrizal en el área de la resección de la estenosis. Es un antineoplásico que inhibe la proliferación de fibroblastos y por tanto la formación de cicatrices, al tiempo que permite la epitelización. En nuestra institución la empezamos a utilizar sin poder dar conclusiones hasta el momento (1).

Considerar terapia anti-reflujo por seis semanas en el post-operatorio, antibióticos profilácticos, reposo vocal y dieta blanda; algunos utilizan esteroides sistémicos.

 

 

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