TECNICA QUIRURGICA


La rinoplastia primaria persigue en la mayoría de los casos cuatro objetivos fundamentales sobre la punta nasal: a) Aumentar la proyección de la punta.
b) Producir un efecto de rotación sobre la misma. c) Reducir sus volúmenes. d) Definir sus contornos, muy en especial en el área de la suprapunta.

Estos cambios de posición y de forma, pueden obtenerse a través de cuatro vías de abordaje, que en esencia pretenden la presentación de los tres componentes del trípode, pero a su vez buscan no modificar las estructuras de la punta que se encuentren normales. En mi opinión, la mayoría de las septorrinoplastias parten de una condición relativa de normalidad, que debe extraerse y consignarse a través de un cuidadoso examen clínico y con buenos criterios de manejo, llevarse a una condición ideal de estética y de función. De esta manera, cada paciente tendrá un abordaje ideal y un tratamiento apropiado para su patología, que una vez resuelta de modo favorable encajará estética y naturalmente con los demás aspectos de su nariz, permitiendo que todos los rasgos de belleza, sean cotizados en favor del cirujano. El realizar una rinoplastia desconociendo o subestimando las condiciones de normalidad preexistentes, suele conducir a serias complicaciones y a resultados adversos.

Sobre estas bases fundamentales, las vías de abordaje para el manejo de la punta nasal se presentan en cuatro categorías de menor a mayor grado de complejidad, con sus indicaciones y contraindicaciones. Estas vías permiten la atención de la muy variada patología de la punta nasal, por lo que deben ser parte integral del arsenal quirúrgico de todo especialista. En su descripción y una vez establecidos los objetivos, haré énfasis en los detalles de la técnica que en mi concepto pueden facilitar enormemente el procedimiento, sin que implique que sea la única manera de realizarlo.

La Vía Retrógrada: El análisis de un caso específico de patología nasal, permite destacar las bondades de esta técnica; sería el caso de una nariz con una pequeña giba dorsal y puente nasal ancho, pero con una punta de forma y posición normales. Es muy probable que una vez corregido el dorso y reducido el ancho del puente nasal, se requiera reducir levemente el volumen de la punta para adaptarla a una nariz más pequeña, pero sin modificar la proyección y elevación existentes. Este objetivo se logra mediante la resección de su borde cefálico y en algún grado determinado, del retorno de los triangulares. La selección de la vía retrógrada, permitirá los cambios trazados sin alterar los otros aspectos que se encuentran normales en este caso.

La técnica se realiza a partir de la incisión intercartilaginosa, usualmente empleada para el manejo del dorso. El vestíbulo se presenta con la ayuda de dos ganchos simples de piel (Figura 3a). Desde la incisión contralateral y con el uso de tijeras de plastia, se diseca la cara dorsal de la crura lateral despegándola de la piel, lo que facilitará grandemente los pasos siguientes. Ahora un tercer gancho toma la piel vestibular para permitir en justa medida, la disección y presentación de la cara vestibular de la crura. Usualmente la presentación del contorno del borde cefálico (scroll) resulta suficiente, puesto que de requerirse una mayor disección y resección se habría seleccionado otra técnica (Figura. 3b). La resección del área determinada del borde cefálico, se lleva a cabo con la hoja 15 del bisturí. La técnica se duplica en el cartílago opuesto para dar por terminada esta etapa. Finalizado el procedimiento, la incisión intercartilaginosa suele suturarse en su extremo medial con un solo punto de cátgut cromado 5/0.

Figura 3.

La Vía Transcartilaginosa: En este mismo orden de ideas y en una secuencia progresiva con relación a la patología, la punta nasal puede ser algunos grados más voluminosa que la del caso anterior y aún así conservar la relación y simetría ideales en las porciones caudales de sus cartílagos alares, presentando por lo tanto adecuadamente sus triángulos blandos. En este caso, se requiere de una técnica que permita con gran precisión la mayor resección cefálica, sin alterar la normalidad caudal existente y a la vez, pueda ser convenientemente extendida hacia las cruras mediales con miras a establecer las modificaciones de proyección y elevación requeridas.

El vestíbulo nasal se presenta con la ayuda de un gancho doble de 8 mm. para evidenciar con la inspección, el punto débil dando inicio a los domos y toda la anatomía de la crura lateral (Figura 4a). A partir del borde caudal del alar, utilizando el calibrador de Castroviejo y azul de metileno, se determina el tamaño del nuevo domo (3 a 4 mm.) y la crura lateral (6 a 7 mm.), medidas propias de la punta nasal normal como ya se describió, que deben ser aplicadas con gran criterio por el cirujano. El bisturí 15 sigue los puntos de referencia, diseñando un nuevo borde cefálico con una prolongación medial más pequeña, penetrando la piel vestibular y el cartílago a la vez, hasta terminar lateralmente con el corte requerido.

Hecha la resección del cartílago seccionado utilizando tijeras de plastia, la punta tendrá entonces el volumen y la forma deseados. Su posición puede ahora ser alterada, extendiéndonos desde el extremo medial de la incisión ya realizada, hacia abajo y atrás en un ángulo tridimensional de 90 grados, para alcanzar las porciones superiores del séptum caudal y viajar por ese borde hacia abajo en la medida necesaria (Figura 4b). Por supuesto, esa extensión sólo interesa la piel vestibular dejando indemne la crura medial situada en profundidad. Tratada la punta, el abordaje transcartilaginoso y sus extensiones son empleados para adelantar el resto del procedimiento. El cierre de la incisiones al final de la cirugía, requiere de uno o dos puntos de cátgut crómico en su extremo más medial.

Figura 4.

El Colgajo Bipediculado: Comparto la opinión de Farrior: "Si una sola técnica debiera recomendarse para todas las cirugías de la punta, no dudaría en elegir el colgajo bipediculado". En realidad, esta alternativa quirúrgica que expone completamente los cartílagos alares por su cara dorsal a partir de abordajes anatómicos, permite no sólo la atención del borde cefálico y del retorno de los triangulares como lo hacen las dos técnicas anteriores, sino el manejo de las frecuentes dislocaciones de los cartílagos y de la patología de sus porciones caudales. Es un método ideal para tallar, debilitar o esculpir las cruras, modificar su posición, aplicar los diversos tipos de suturas, colocar injertos y a la vez, realizar tratamientos en los tejidos de recubrimiento como la lipectomía de la punta.

Incluye la incisión intercartilaginosa empleada para el manejo del dorso, extendida hacia una transfixiante y una incisión alar marginal que viaja por las porciones caudales de la crura lateral, el domo y las cruras mediales (Figura 5a). El cartílago es disecado con tijeras de plastia por su cara dorsal y usualmente liberado de su homólogo mediante la disección y resección del ligamento interdomal. La resección del borde cefálico, que permite al cirujano dejar las medidas deseadas al alar e imprimir su rotación, se inicia en el punto débil y culmina en la crura lateral, creando siempre una nueva prolongación medial para obtener un resultado anatómico y por supuesto natural. Aunque existen enormes posibilidades y variantes para realizar esta resección (4), a mi juicio la técnica debe propender por la integridad de la banda caudal del alar y acercarse al máximo a la forma y dimensiones de un cartílago normal cuya imagen, grabada a lo largo de muchas horas de disección en el laboratorio y en salas de cirugía, será el parámetro empleado en todos los casos, considerando que una mayor resección lateral permite una mayor rotación de la punta.

De la misma forma, las técnicas de banda marginal y colgajo lateral propuestas por varios autores (5, 6, 7), o aquellas que interrumpen la continuidad de los domos o las cruras mediales (8) , tienen aplicación muy limitada y casi siempre obtienen un resultado muy poco natural, puesto que alteran grandemente la anatomía de los cartílagos.

En cuanto al debilitamiento de las cruras, el diseño empleado debe preservar la integridad de al menos uno de sus bordes (9), para no eliminar la resistencia del cartílago en alguno de sus puntos causando serios trastornos estéticos y funcionales (Figura 5b). Las suturas aplicadas después de la remodelación, pretenden remplazar la unión ligamentosa resecada, para lo cual se emplean materiales absorbibles en la mayoría de los casos. Entre todas las variedades posibles, se prefieren aquellas que no distorsionan los contornos normales del domo. Un primer punto interdomal los adosa en su nueva posición reforzándolo con un punto a nivel del borde caudal de las cruras mediales, con lo que se elimina cualquier posibilidad de dislocaciones indeseables hacia el futuro (Figura 5c). Las incisiones de este amplio abordaje, requieren de un cierre cuidadoso con puntos separados en material absorbible, usualmente favoreciendo la elevación y la rotación obtenidas.

Figura 5.

La Vía Externa : En ocasiones la severidad de la patología existente alcanza su mayor grado de complejidad, alterando grandemente la posición y la forma de las estructuras y exigiendo exposiciones más amplias para su corrección. Es el caso de la nariz fisurada, la nariz traumática o de algunas rinoplastias de revisión. La vía externa se constituye entonces en un significativo aporte al arsenal quirúrgico.

El abordaje consiste en realizar una incisión transcolumelar usualmente en "V" invertida, que se continúa bilateralmente con una alar marginal (Figura 6). Los tejidos de la punta y el dorso son elevados en la extensión requerida y su mayor virtud es precisamente el permitir una amplia inspección del dorso y la punta, tanto al cirujano como a sus asistentes, lo que de hecho le otorga un extraordinario valor académico. Su principal desventaja representada por la incisión transcolumelar, no constituye en realidad un problema estético, por cuanto su localización y el cierre cuidadoso en dos planos resulta casi siempre en una cicatriz imperceptible al término del proceso de curación. Quisiera mencionar sí, que la amplia disección realizada conlleva algún grado mayor de inestabilidad de las estructuras y dificulta en buena medida la fijación a la hora de requerir injertos.

Figura 6.

 

CUIDADOS PERIOPERATORIOS


En mi ejercicio, la mayoría de las septorrinoplastias se realizan bajo anestesia general y con los parámetros de la cirugía ambulatoria. Los pacientes son sometidos a profilaxis con macrólidos o cefalosporinas de primera o segunda generación, que deben estar en su torrente sanguíneo antes de efectuar la incisión. Todas las normas de asepsia y antisepsia operatorias son cuidadosamente observadas. El área quirúrgica se infiltra previamente en pro de la hemostasia. Al término del procedimiento, la nariz es inmovilizada en su nueva posición con un vendaje de micropore y una férula de aluminio adaptada a los requerimientos propios del caso. El vendaje se cambia por primera vez una semana más tarde y luego en forma subsiguiente cada cuatro días, hasta por un máximo de tres semanas. Las mechas o tapones nasales han sido prácticamente eliminados de la técnica, lo cual representa una comodidad adicional para el paciente. Así mismo, se hace necesario enfatizar en que el seguimiento cercano de los casos usando siempre el juicio crítico más exigente, conduce a una rápida depuración de nuestros conceptos y al perfeccionamiento cotidiano de la técnica quirúrgica.

 

CONCLUSIONES


Los fundamentos más actuales de la técnica quirúrgica en la cirugía de la punta nasal, incluyen abordajes anatómicos, corrección precisa de la patología y la preservación de una importante normalidad preexistente en la gran mayoría de los casos. Para la población que manejo, el colgajo bipediculado se constituye en la vía de abordaje más frecuente y con la que obtengo los mejores y más predecibles resultados. Sin embargo, las otras técnicas descritas hacen parte integral del armamentario empleado con alguna regularidad. Finalmente, quisiera insistir en la conveniencia de realizar modificaciones que se aproximen en grado máximo a la estética y a la anatomía normal, dejando reservadas las técnicas más agresivas y las innovaciones, para cuando la experiencia profesional y la madurez del criterio nos lleven a enfrentar casos de complejidad extrema.

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BIBLIOGRAFIA


1 Farrior RT, Modifications in Rhinoplasty. Arch Otolaryngol Vol 104, October 1978

2 Anderson JR, A Reasoned Approach to Nasal Base Surgery. Arch Otolaryngol Vol 110, June 1984.

3 Gunter JP, Tip Rhinoplasty: A Personal Approach. Facial Plastic Surgery 4:4 Summer.

4 Mc Collough GE, Surgery of the Nasal Tip. Otolaryngolic Clinics of North America Vol 20, No 4 1987

5 Parkes MH, The Universal Tip: A Systematic Approach – Plastic Reconstructive Surgery June 1988

6 Webster R, Advances in Surgery of the Tip. Otolaryngologic Clinics of North America, Vol 8 No 3, 1975

7 Goldman IB, The Importance of the Medial Crura in Tip Surgery. Vol 1 NY Grune and Stralton, 1977

8 Simons RL, Vertical Dome Division in Rhinoplasty. Otolaryngologic Clinics N. Am. Vol 20, No 4, Nov/87

  1. Tardy ME, Nasal Tip Refinement. Facial Plastic Surgery 1:2 Winter 1984

 

  • Bernardo Rojas R., MD Director Científico Clínica Pragma S.A. Especialista Otorrinolaringología y Cirugía Cabeza y Cuello. Cirugía Facial Plástica y Reconstructiva

 

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