REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

 

ABORDAJE VÍA FOSA MEDIA

Este abordaje perfeccionado por House, tiene su principal indicación cuando existe lesión a nivel del ganglio geniculado o por encima de éste, ya que por esta vía es como más fácil se llega al foramen meatal con un riesgo mínimo para las estructuras del laberinto, lo cual lo hace muy útil en los casos en que la audición esté conservada. De igual manera, este abordaje permite una estimulación directa del nervio facial proximalmente al foramen, lo que nos puede dar una verificación del sitio de la lesión si todavía no hay una pérdida total de la respuesta a la estimulación eléctrica.

Estudios realizados por Fisch, han demostrado que se pueden obtener buenos resultados con respecto a la función motora, si la descompresión ser realiza antes de que el nervio alcance una degeneración mayor o igual 90% y preferiblemente antes de la tercera semana de haberse iniciado los síntomas, demostrada por estudios electromiográficos. (8)

Para este abordaje se realiza una incisión en S itálica de unos 8 cm de longitud y a 1.5 cm por delante del trago, desde la raíz del cigoma hasta el borde superior del músculo temporal. Se diseca por planos hasta exponer la raíz del cigoma; posteriormente se hace una craneotomía en la región temporal, cuyo borde inferior debe estar por encima de la raíz del cigoma. (Figura 3). Una vez retirado el hueso, se expone la duramadre del lóbulo temporal y se va desplazando hasta encontrar la arteria meníngea media, la eminencia arcuata y los nervios petrosos. Se identifican esos nervios, se les sigue su trayecto hasta llegar el ganglio geniculado y de allí al fondo del conducto auditivo interno. Aquí hay que tener mucho cuidado ya que medial y anteriormente al ganglio se encuentra la cóclea, por lo cual la disección en esta zona debe ser muy atraumática. Una vez se ha realizado esta disección, se abre la duramadre que rodea al paquete nerviosos del conducto auditivo interno hasta la identificación del nervio facial en la parte anterior, y del nervio vestibular posteriormente. (Figura 4). Se expone el nervio y se realiza el tratamiento que sea necesario. Se procede a la hemostasia y se cierra la duramadre, cubriéndola con la porción de músculo temporal, grasa o fascia. Luego se repone el fragmento óseo de la cranotomía y se sutura por planos.


FIGURA 3.

FIGURA 4.

Estos 2 abordajes se pueden realizar combinados sin necesidad de unir sus incisiones, o como propone Pulec, realizando una sola incisión en S ampliada para abordar ambas vías con una sola incisión. (Figura 5).


FIGURA 5.

 

ABORDAJE TRANSLABERÍTICO

Esta es una vía que expone adecuadamente todas las porciones del nervio facial, que tiene su indicación más precisa en aquellos casos de parálisis facial traumática con sordera neurosensorial profunda.

La técnica comienza con un abordaje retroauricular por donde se realiza una mastoidectomía amplia hasta esquelectonizar las 2ª y 3ª porción del nervio. Posteriormente se continúa con la disección del bloque laberíntico fresando el canal semicircular externo hasta identificar la llamada "línea azul", la cual nos indica la proximidad del laberinto membranoso. Se entra al canal y se identifica su extremo ampular y el no ampular. Se fresa sobre el canal semicircular superior y en su profundidad se identifica la cruz común, la cual se continúa para llegar al canal semicircular posterior. Es importante anotar que por delante de las ampollas de los canales superior y extremo, se encuentra el ganglio geniculado, por lo que hay que tener especial precaución en esta zona. En la unión de estos extremos ampulares encontramos el punto de referencia para abordar el C.A.I. se reunirán los fragmentos óseos que cubren el C.A.I. Se retiran los fragmentos óseos que cubren el C.A.I., abriendo el canal de Falopio. A continuación, se incide la duramadre observando la salida del LCR, descubriendo así la porción laberíntica del facial y llegar al ganglio geniculado. (Figura 6).


FIGURA 6.

El cierre debe ser por planos, y muy cuidadoso para evitar las fístulas de LCR, sellando los espacios muertos con grasa y un colgajo de músculo temporal.

Los cuidados postoperatorios de los procedimientos neurotológicos incluyen un manejo inicial que puede requerir Unidad de Cuidados Intensivos, con estricta monitorización y aplicación inicial de altas dosis de corticoesteroides, los cuales se irán disminuyendo, y que junto con la restricción de líquidos, son el tratamiento inicial para el control del edema cerebral causado por la intervención. Se debe realizar además un control del estado de conciencia y temperatura de pacientes, para detectar cualquier antibioticoterapia agresiva, previo estudio bacteriológico del LCR.

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RESULTADOS

Siempre que se quiera evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de la parálisis de Bell, se debe tener los datos de los estudios electrofisiológicos del nervio facial antes y después de la cirugía, y evaluarlos con respecto al inicio de la parálisis y el momento de la intervención. Como se ha demostrado en muchos estudios, el 85% de los pacientes pueden tener resultados satisfactorios sin ningún tratamiento, y se ha visto que el proceso de degeneración ocurre durante las primeras 2 semanas después de iniciada la parálisis.

La manera más objetiva para evaluar los resultados clínicos es el sistema de graduación del nervio facial adoptado por la AAO-HNS. De acuerdo con estas estadísticas, de ese 15% restante que se encuentran en un alto riesgo, el 50% mejoran independientemente del tratamiento, concluyéndose que todavía faltan muchos estudios acerca del tratamiento quirúrgico de la parálisis de Bell, para producir una evidencia confiable de la eficacia de estos procedimientos. (9)

Nuestros resultados están de acuerdo con las estadísticas mundiales, si se tiene en cuenta que hemos realizado 75 procedimientos de descompresión del nervio facial realizados por el mismo cirujano, de los cuales 25 han sido por parálisis de Bell. De estos pacientes, el 60% se encuentra en un Grado II, 8% en Grado I y 12% en grado III de la clasificación de la AAO-HNS.

 

CONCLUSION

Podemos resumir entonces, que uno de los principales problemas para decidir el tratamiento más efectivo en la parálisis de Bell, es el hecho de que un gran número de casos presentan una remisión espontánea.

Adeás, hay fenómenos de esta patología que todavía no están muy claramente definidos, como el hecho de que años después de presentar la parálisis, se han descrito pacientes en quienes se han desarrollado un blefaroespasmo bilateral. (10)

Por esto y por otros factores como el hecho de que para obtener una visión objetiva de las respuestas a los diferentes tratamientos, los pacientes deban esta estratificados inicialmente mediante criterios clínicos y electrofisiológicos universales, los cuales han sido muy difíciles de establecer en esta entidad, hace que la gran mayoría de los estudios arrojen unos resultados negativos o no concluyentes.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Fisch U. Total Facial Nerve descompression and Electroneuronography. In Neurotology. Jackler RK, Brackmann DE (ed). Pp 1295-1296, Mosby - Yearbook Inc. St. Louis, MO, 1994.
  2. Gacek RR. The Nature of Bell´s Palsy. Laryngoscope 1996, 106(12): 1465-8.
  3. Billue JS. Bell´s palsy: an update on idiopathic Facial Paralysis. Nurse Pract 1997 22(8), 97-105 (Internet).
  4. Rimpilainen I, Eskola H. Prognostication of Bell´s Palsy using Transcranial Magnetic Stimulation. Acta Otolaryngol Suppl. 1997, 529: 111-5.
  5. Jackler RK, Brackmann DE. Neurotology. Mosby - Yearbook Inc. St Louis, MO, 1994.
  6. Rivas JA, Ariza HF, Otología. Imprenta y Publicaciones Fuerzas Militares. Santafé de Bogotá, pp 428-433, 1992.
  7. English JB, Stommel EW. Recurrent Bell´s Palsy. Neurotology 1996, 47(2): 604-5.
  8. Fisch U. Surgery for Bell´s Palsy. Arch Otolaryngol 107: 1-11, 1981.
  9. Marsh MA, Coker Nj. Surgical descompression of Idiopathic Facial Palsy. Otolaryngol Clin North Am, 1991. 24: 675-689.
  10. Baker RS, Sun WJ. Maladaptative Neural Compensatory Mechanisms in Bell´s Palsy-introduced Blepharospasm. Neurotology 1997, 49(1): 223-9.
 

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