REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Discusión

 

Las fracturas del complejo zigomático tienen implicaciones tanto estéticas como funcionales. El objetivo del tratamiento, el cual en la mayoría de los casos es quirúrgico (2,6), es el restablecimiento de la posición prequirúrgica de la prominencia malar y del arco zigomático y la reconstrucción de la cavidad orbitaria, con la restitución de su contenido, cuando ésta se haya afectado.

Podemos dividir las secuelas en dos grandes grupos: secuelas funcionales, que van a hacer referencia sobre todo a la alteración de la motilidad ocular y el grado de apertura mandibular, y secuelas estéticas, en las que entrarían la depresión malar, el enoftalmos y el hipoftalmos. Decidimos introducir en el estudio la muestra escleral, aunque en su caso sería más preciso hablar de complicación quirúrgica más que de secuela, pero debido a su significativa incidencia nos pareció interesante analizar los factores que influían en ella.

La diplopia binocular es definida como la aparición de visión doble por discoordinación de los globos oculares en sus movimientos conjugados. La incidencia de diplopia binocular tras fractura malar se encuentra entre el 8,4% y el 22% (8,9). Las causas más frecuentes de diplopia binocular son la inflamación de los contenidos orbitarios, el atrapamiento de músculo o periórbita en líneas de fractura o las lesiones neurológicas (1).

El tratamiento de la diplopia binocular es dependiente de su etiología. Si bien la mayoría de los casos entrarían dentro del apartado de edema de los contenidos orbitarios, es imprescindible detectar el atrapamiento de la periórbita o el atrapamiento muscular, sobre todo del recto inferior en las fracturas que afecten el piso de la órbita; una intervención precoz salvaguarda de la persistencia de la diplopia binocular más allá del período de cicatrización, secuela de muy difícil tratamiento. La actitud ante las lesiones neurológicas es la remisión del paciente a la consulta del neuroftalmólogo para su seguimiento y posterior tratamiento.

En nuestra serie, de los ocho pacientes (15,7%) que presentaron diplopia binocular de manera inicial, sólo dos (3,9%) tenían atrapamiento muscular. El tratamiento precoz de la gran mayoría de los pacientes hizo que ésta sólo persistiera como secuela en uno de ellos (2%), mejorando durante el seguimiento postoperatorio únicamente con ejercicios de supraversión ocular.

La fractura y depresión no tratadas del arco zigomático constituyen una de las causas más frecuentes de pseudoanquilosis mandibular (10). Es importante en la exploración inicial hacer una palpación cuidadosa de esta estructura, ya que el edema inflamatorio con frecuencia oculta a la vista la depresión del arco (1). En nuestra serie 20 pacientes (39,2%) presentaban a la exploración inicial algún grado de depresión del arco zigomático, todos ellos tenían algún grado de limitación del movimiento de apertura mandibular.

A pesar de que sólo 12 (23,5%) requirieron reducción directa del arco, nuestra incidencia de pseudoanquilosis mandibular fue nula. Creemos que la clave en la prevención de esta secuela es la detección inicial del problema y la reducción directa del arco zigomático cuando la reducción y estabilización de los otros componentes del malar no lo haya hecho.

El enoftalmos postraumático se produce por un aumento del contenido orbitario, una herniación de grasa y/o músculo al antro maxilar, una atrofia de grasa orbitaria, una retracción cicatrizal de los tejidos retrobulbares o una combinación de todos estos factores (11). La incidencia estimada en fracturas orbitozigomáticas es entre el 8% y el 22% (12,13). El mejor manejo de esta secuela de nuevo es su prevención; en nuestra serie, si bien sólo seis pacientes (11,8%) lo presentaban prequirúrgicamente, la incidencia real era mucho mayor, debido al enmascaramiento de este signo por la inflamación orbitaria inherente al trauma.

El enoftalmos persistió como secuela en nuestro estudio en dos pacientes (3,9%), en uno de ellos en grado leve y en el otro en grado severo. En ambos pacientes se utilizó un injerto óseo (calota craneal y banco de hueso) para reconstruir el piso orbitario y restaurar el contenido. Pensamos que la reabsorción parcial o total de estos injertos jugó un papel importante en la aparición de esta secuela.

El hipoftalmos implica el descenso de la posición del globo ocular por disrupción tanto del piso de la órbita, como del aparato suspensorio ligamentoso del propio globo (7). Su presencia como secuela se asocia significativamente a la distopia malar, reflejando una reducción inadecuada del complejo zigomático con el consiguiente descenso del suelo de la órbita (1).

Tres de nuestros pacientes (5,9%) presentaban hipoftalmos prequirúrgicamente; si bien en el enoftalmos la estrategia quirúrgica es sobrecorregir el defecto, en el hipoftalmos no es necesaria tal sobrecorrección. Sólo uno de ellos (2%) persistió con su defecto tras la cirugía, precisamente el mismo paciente al que se le realizó un injerto de banco de hueso y en el que quedó un enoftalmos también como secuela. Tanto el enoftalmos como el hipoftalmos son signos de difícil manejo y que, a diferencia de otras manifestaciones de las fracturas malares, tienen una tendencia significativa a persistir como secuelas.

La depresión malar es una complicación infrecuente que tradicionalmente se ha asociado a fracturas conminutas o a retraso en el tratamiento quirúrgico con malunión zigomática (1). En nuestra serie 46 pacientes (90,2%) presentaban depresión de la eminencia malar a la exploración inicial, constituyéndose en uno de los signos más seguros de fractura malar. Sólo dos de los pacientes (3,9%) lo presentaron en el seguimiento, uno de los casos fue una fractura malar conminuta y en el otro de los casos la paciente se presentó inicialmente a nuestro servicio cuatro meses tras el traumatismo.

Es importante tratar al paciente siempre de manera precoz, evitando perder las referencias anatómicas que nos proporciona una fractura aún no consolidada. Por otra parte, la utilización de una placa de titanio desde sutura frontomalar a pilar canino en las fracturas conminutas nos ha dado buenos resultados a la hora de mantener la definición externa de la eminencia malar durante el proceso de reparación ósea, actuando de soporte y evitando el hundimiento de la zona con la contracción cicatrizal de los tejidos blandos. Sólo uno de los cinco pacientes con fractura tipo VI presentó esta secuela, y precisamente en él no se pudo realizar esta técnica.

Por último, la muestra escleral es una complicación frecuente asociada al abordaje al piso de la órbita en el tratamiento de las fracturas malares. La causa de ella es la violación de la delicada relación anatómica que guarda el septum palpebral con el orbicular de los ojos y la piel suprayacente (14). La reacción cicatrizal en esta zona puede dar lugar a un acortamiento parpebral, una alteración del contorno superior, un ectropión y una exposición de la parte inferior de la esclera, muy notable estéticamente.

El abordaje transconjuntival con cantotomía más cantólisis, con su ausencia de incisión musculocutánea, ha sido particularmente efectivo en la prevención de esta complicación ocular. De los 43 pacientes (84,3%) a los que se les realizó algún tipo de abordaje para el piso de la órbita, 18 (35,3%) presentaron esta complicación. En todos los casos con muestra escleral el abordaje utilizado fue subciliar y en ninguno de los seis pacientes con abordaje transconjuntival tuvimos ese problema. En aquellos pacientes con muestra escleral, el tratamiento conservador con masajes y la inyección ocasional de corticoides locales para disminuir la cicatrización permitió el restablecimiento de la posición palpebral a su situación inicial en un período de tiempo variable de entre 2 y 16 semanas tras la cirugía.

Conclusiones

- El lapso de tiempo desde el traumatismo hasta el tratamiento quirúrgico aumenta el riesgo de secuelas en los pacientes con fracturas malares.

- El abordaje subciliar se asocia a un riesgo de muestra escleral postquirúrgica mayor que el abordaje transconjuntival. La muestra escleral generalmente es autolimitada y responde bien al tratamiento conservador.

- El enoftalmos y el hipoftalmos prequirúrgicos son manifestaciones de difícil manejo terapéutico y que presentan un alto riesgo de convertirse en secuelas postquirúrgicas.

- La presencia de otras fracturas faciales actúa de factor de mal pronóstico en el tratamiento de las fracturas malares.

 

Bibliografía

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4. Morgan BDG, Madan DK, Bergerot JPC. Fractures of the middle third of the face – a review of 300 cases. Br J Plast Surg 1972; 25: 147.

5. Ellis E, El-Attar A, Moos KF. An analysis of 2067 cases of zygomatico-orbital fractures. J Oral Maxilofac Surg 1985; 43:428.

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10. Okeson JP. Tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular. Oclusión y afecciones temporomandibulares. Mosby 1993; 397-442.

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13. Al-Qurainy A, Stassen LFA, Dutton GN. The characteristic midfacial fractures and the association with ocular injury: A prospective study. Br J Oral Maxillofac Surg 1991; 29: 291-301.

14. Baylis H, Goldberg R, Groth M. Complications of lower blefaroplasty. Cosmetic oculoplastic surgery. Saunders 1999;429-456.

 

 

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