REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA 

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Desde 1994 hasta el 2002 se han realizado en el Instituto Médico "La Floresta" 2.730 casos de cirugía funcional endoscópica del septum nasal con abrader electromecánico.

La población de pacientes intervenidos abarcan edadescomprendidas entre 4 y 78 años (Tabla 1). 1.557 pacientes son del sexo masculino (57%) y 1.173 corresponden al sexo femenino (43%). Del total de pacientes 655 (23%) presentaron un antecedente de trauma ocurrido en un período no mayor de dos años, 683 pacientes (25%) presentaron un antecedente de trauma ocurrido en un período mayor de dos años, el resto de los pacientes (1.392) correspondientes a un 50.9% no refirieron ningún antecedente de trauma.

Tabla 1

Distribución de cirugías por edades

0 a 10 
10 a 20 
20 a 30 
30 a 40 
40 a 50 
50 a 60 
60 a 70 
70 a 80 

89 
325 
554 
623 
565 
402 
160 
12
3,2%
11.9%
20.9%
22.8%
20.6 %
14.7%
5.8
0.4%

Los pacientes reintervenidos fueron clasificados de acuerdo al número de intervenciones previas del septum nasal; pacientes con una cirugía previa (623 pacientes – 22.8%), con dos (191 pacientes - 6.9%) con más de tres cirugías previas del septum nasal (82 pacientes- 3%). Es decir, que 896 pacientes (32.8%) fueron sometidos a una o más septoplastias que fracasaron. Esta estadística supera a las presentadas del 10% por Rees (49), del 15% por Stucker (54) y del 7,9% por Gómez Arango (24), debido a que en este estudio se tomaron como parámetros diagnósticos la correlación clínica, endoscópica y tomográfica, aumentando la precisión diagnóstica y por tanto la sensibilidad en la detección de alteraciones septales.

Del número total de pacientes tenemos que 2.110 (77%) fueron además intervenidos de algún tipo de procedimiento endoscópico de los senos paranasales. Todos los pacientes con desviaciones o deformidades del septum nasal asociadas o no con otra patología rinosinusal (sinusitis crónica, hipertrofia mucosa de cornetes, hipertrofia adenoidea, poliposis, deformidad nasal externa), fueron tratados preoperatoriamente con inhaladores esteroideos nasales, descongestionantes, antialérgicos y posteriormente evaluados con estudio videoendoscópico y tomografía computarizada de senos paranasales. Posteriormente se procede a realizar la CFESN con video asistencia utilizando endoscopios rígidos de 0º, 25º y 30º de 4 mm de diámetro y sistema de succión irrigación (Karl Wolf). Particularmente en nuestra experiencia quirúrgica, utilizamos el endoscopio de 25º y el instrumental electromecánico es el drill abrader de 4.0 mm de diámetro poco agresivo (Smith & Nephew Dyonics. Inc) (Stryker ® ). El resto del instrumental requerido para llevar a cabo este procedimiento es el mismo utilizado en la septoplastia nasal tradicional (disectores, cánulas de succión). Este tipo de procedimiento es realizado como procedimiento aislado o asociado a otras intervenciones como: cirugía endoscópica de los senos paranasales, turbinectomía parcial, adenoidectomía.

En el caso de las operaciones combinadas, la CFESN fue realizada siempre como procedimiento inicial, facilitando el abordaje a las cavidades nasales y paranasales. Todos los pacientes fueron intervenidos de manera ambulatoria y evaluados a los 5, 10, 15 y 20 días después de la cirugía. Los pacientes intervenidos de CFESPN fueron evaluados periódicamente hasta completar un período postoperatorio de seis meses. se colocan splints septales de Silicona retirados entre el cuarto y el séptimo día del postoperatorio. Los controles postoperatorios se realizan bajo videoendoscopia permitiendo el retiro de costras y de tejido de granulación bajo visión directa.

Como resultados obtuvimos que 51 pacientes (1.8%) presentaron hematoma o seroma septal, que se reabsorbió espontáneamente. 21 casos (0.7%) presentaron perforación septal postoperatoria. Todos estos pacientes presentaron desgarros de la mucosa septal opuestos, durante la disección de los túneles submucopericondriales, que no fueron suturados. En la actualidad este tipo de eventualidad intraoperatoria es evitada suturando dichos desgarros o colocando injerto libre de mucosa turbinal, en el caso de existir pérdida de sustancia. 24 casos (0.8%) presentaron desviación postoperatoria significativa. La mitad de estos pacientes, 12 casos, refirieron presentar traumatismo nasal después de practicada la cirugía endoscópica del septum nasal. 48 casos (1.8%) presentaron desviación post operatoria leve. Un poco menos de la mitad de este grupo de pacientes, 15 casos, presentaron traumatismo nasal después de la cirugía. 13 casos (0.4 %) de pacientes operados por cirugía endoscópica del septum nasal fueron nuevamente reintervenidos por este método. No se reportaron infecciones, sinequias ni otras complicaciones.


Figura 9.
Endoscopia nasal practicada a paciente que se sometió a septoplastia nueve meses antes, que muestra una importante desviación septal obstructiva con cresta, espolón y sinequia izquierda. En la porción superior nótese el cornete medio aprisionado por el trastorno obstructivo.


Figura 10.
Tomografía computarizada en paciente con sintomatología rinosinusal recurrente con desviación aparentemente poco significa-tiva y cornete inferior buloso.


Figura 11.
Tomografía computarizada en paciente con fístula oro-antral derecha en la que se intentó cierre quirúrgico en nueve oportu-nidades sin éxito. El proceso inflamatorio en el piso de ese seno y la desviación septal, poco significativa en este estudio, ocasionaba un trastorno obstructivo en el drenaje del seno maxilar derecho explican-do el fracaso de las cirugía realizadas.


Figura 12.
Tomografía computarizada con desviación septal dere-cha y mucocele maxilo etmoidal contralateral.


Figura 13.
Endoscopia nasal del caso anterior en el que se aprecia un proceso unciforme y un agger nasi prominentes. Ambos hallazgos son factores predisponentes de sinusitis crónica y explicaban el pro-ceso inflamatorio sinusal del lado contrario a la desviación.


Figura 14.
Tomografía computarizada practicada a paciente con septoplastia previa, con obstrucción nasal a predominio derecho, secreción posnasal y cefaleas persistentes, a pesar de la cirugía. En ella además, de observar una desviación septal de la lámina perpen-dicular del etmoides, se aprecian cornetes medios bulosos, cornetes inferiores asimétricamente resecados y engrosamiento mucoso etmoidal.

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

Los endoscopios rígidos utilizados para la Cirugía Funcional Endoscopica de Senos Paranasales (CFESPN) pueden ser de 0º, 25º a 30º. Particularmente, en nuestra experiencia quirúrgica, utilizamos para la CFESN y CFESPN el endoscopio de 4 mm de diámetro y 25º, con sistema de succión irrigación (Karl Wolf ® ) (Figura 17). Además de la ventaja obvia de poder seguir visualmente todos los pasos de la septoplastia, de evitar maniobras cruentas en la corrección de la alteración septal, de ser más preciso en la erradicación de la patología y de minimizar el daño inadvertido a elementos endonasales (septales y extraseptales), logramos una inmediata alternancia con la valuación intraoperatoria gran angular de la cavidad nasal,especialmente la pared lateral nasal y los espacios de drenaje de los senos paranasales después de corregido el problema septal y una inmediata alternancia con la cirugía funcional endoscópica de los senos paranasales, si existiera indicación quirúrgica asociada.


Figura 15.
Tomografía computarizada con desviación septal izquierda y mucocele fronto-maxilo etmoidal del mismo lado. En estos casos, la septoplastia debe ser practicada para facilitar el acceso endoscópico a las cavidades sinusales y para facilitar el drenaje y la ventilación de las mismas en el postoperatorio.


Figura 16.
Tomografía computarizada practicada a escolar de 9 años con patología obstructiva e inflamatoria sinusal, por desviación septal, hiper-trofia mucosa de cornetes inferiores y engrosamiento mucoso etmoidal.


Figura 17.
Instrumental endoscópico de la cirugía endoscópica de senos paranasales usado también para septoplastia endoscópica o cirugía endoscópica del septum nasal.

El resto del instrumental requerido para llevar a cabo este procedimiento es el mismo utilizado en la septoplastia nasal tradicional (disectores, cánulas de succión). Este tipo de procedimiento lo hemos realizado como procedimiento aislado o asociado a otras intervenciones (cirugía endoscópica de los senos paranasales, turbinectomía parcial, adenoidectomía), si hubiese habido indicación formal para ello.

En el caso de operaciones combinadas, la CFESPN debe realizarse siempre como procedimiento inicial, ya que el abordaje de las cavidades nasales y los espacios de drenajes de los senos paranasales se va a ver facilitado al corregir cualquier deformidad o defecto del septum nasal. La cirugía video asistida permite el aumento del campo operatorio y permite que este procedimiento se haga interactivo en el quirófano, debido a que el ayudante quirúrgico y el resto del personal que se ubica en el área quirúrgica, puedan observar y opinar sobre laintervención.

El equipo de instrumentación electromecánica es el mismo que el utilizado en artroscopias (Smith & Nephew Dyonics. Inc) o (Stryker®) , utilizando un drill abrader poco agresivo de 4.0 mm de diámetro.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Stucker (54, 55), señala que la septoplastia en el niño debe ser más conservadora que en un adulto, sugiere que en lo posible no se deben intervenir niños. Este último criterio en la actualidad ha variado significativamente. El manejo del septum nasal tanto en el niño como en el adulto debe ser prudente y conservador. La septoplastia con asistencia endoscópica o video endoscópica, es precisamente un procedimiento poco agresivo, conservador, que permite hacer lo necesario para reconstruir, enderezar o corregir en cada caso en particular y por tanto, es un procedimiento que persigue restituir funcionalidad, por ello lo hemos denominado Cirugía Funcional Endoscopica del Septum Nasal (CFESN). Bajo esta perspectiva, los pacientes deben ser operados del septum nasal mientras haya indicación formal para la cirugía, es decir una vez se les diagnostique su problema y se demuestre su correlación con la sintomatología rinosinusal persistente o recurrente. Por tanto el concepto de diferir la cirugía hasta que el paciente cumpla una edad adulta no es una razón de peso en la actualidad.

Antes de iniciar la intervención, colocamos en ambos corredores nasales cotonoides impregnados en oximetazolina al 0.05% manteniendo los mismos en ambos corredores nasales durante tres minutos. Seguidamente se procede a la infiltración submucopericondrial con una solución de lidocaína y adrenalina al 1:100.000, en ambos lados de la mucosa septal. En la infiltración de las áreas septales de difícil inspección como la porción posterior y superior del septum, esta infiltración la hacemos bajo asistencia endoscópica, sobre todo, en el caso de existir deformidades, espolones o crestas. La infiltración si es correctamente realizada, ayuda a elevar en parte el submucopericondrio septal, lo cual facilitará la elevación y disección de la mucosa del esqueleto osteo-cartilaginosodel septum nasal.

Se práctica una pequeña incisión de hemitransfixión septal derecha (2 a 3 mm.), por detrás del borde caudal del cartílago cuadrangular) y se inicia la elevación del espacio submucoperincondrial de ambos lados de dicho cartílago, a través de los que se introducirá el endoscopio (Figura 18) y se proseguirá hasta completar, por separado, la disección de ambos túneles submucopercondriales, a fin de que el esqueleto septal quede totalmente liberado de la mucosa septal. La mucosa subyacente a los espolones, las desviaciones y los 
defectos
septales suele ser más delgada, frágil.


Figura 18.
Esquema de la disección endoscópica de los túneles septales o elevación de los colgajos submucopericondriales.

Por tanto la disección endoscópica del plano submucopericondrial a este nivel permite que ésta se realice con más cuidado, y se minimice el riesgo de los desgarros de la mucosa, sobre todo, los desgarros e la mucosa opuestos, los cuales pueden terminar en perforación postoperatoria del septum nasal (Figura 19).


Figura 19.
Disección endoscópica del submucopericondrio subya-cente a un espolón septal obstructivo del lado izquierdo.

Liberado el defecto septal del submucopericondrio y mucosa subyacente, se procederá a la regularización o reducción del defecto con el abrader electromecánico (Figura 20).


Figura 20.
Detalle de la introducción del endoscopio a través de la incisión del túnel submucopericondrial y el tallado de una deformi-dad de la porción posterior y superior del septum. Punta del dril o abrader

 

 

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