|Monday, December 22, 2014

Platina flotante del estribo durante la estapedotomía  

A propósito de un caso

Adelaida Plaza Ruiz, MD*; Silvia Maddy Buitrago Artunduaga, MD**;
César Alberto Panqueba Tarazona, MD***.
* Médica Otorrinolaringóloga, Clínica Central de especialistas. Grupo Surcolombiano de Implantes Cocleares. Neiva. Huila.
** Médica Otorrinolaringóloga, Clínica Central de especialistas. Grupo Surcolombiano de Implantes Cocleares. Profesora ORL, Facultad de Medicina de la Universidad Surcolombiana. Neiva. Huila.
*** Médico Patólogo, Clínica Central de Especialistas. Profesor de patología, Facultad de Medicina de la Universidad Surcolombiana. Neiva. Huila.

Resumen

La platina flotante está descrita en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con otoesclerosis y puede ocurrir después de la fractura de las cruras, cuando la platina del estribo es muy espesa y en aquellos casos donde la fijación al ligamento anular, es mínima. El interés de escribir sobre este caso no es solo revisar todo el tema de platina flotante, presentando todas las técnicas quirúrgicas descritas en estos casos, sino reportar el éxito de la técnica particularmente empleada con esta paciente.

Palabras clave: platina flotante, ligamento anular.

Introducción

La platina flotante está descrita como incidente en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con diagnóstico de otoesclerosis y puede ocurrir después de la disrupción del arco estapedial, cuando una platina otoesclerótica gruesa está mínimamente fija al ligamento anular. Considerando que los incidentes y variaciones encontrados durante la realización de la cirugía para otoesclerosis pueden alcanzar más del 25% de los casos, es importante tenerlos en cuenta y saber cómo solucionarlos. Este artículo se centrará en la platina flotante del estribo y en cómo prevenirla, se repasarán las técnicas quirúrgicas descritas y se hará la presentación del caso clínico ilustrando la técnica particularmente empleada con esta paciente.

Marco Teórico

La otoesclerosis es una enfermedad primaria y exclusiva de los osículos y de la cápsula ótica en la cual el hueso endocondral es reemplazado por hueso periosteal en un período de varios años.

Sabemos que el sitio predilecto de estos hallazgos es a nivel de la ventana oval y más específicamente a nivel de la fisura antefenestrum.

Pocos son los estudios que encontramos que toquen este tópico de las variaciones e incidentes encontrados durante la cirugía del estribo para la otoesclerosis.

Las variaciones e incidentes encontrados durante la cirugía del estribo para la otoesclerosis, pueden alcanzar hasta un 27,6% de los casos llevados a cirugía distribuidos así: estrechez del nicho de la ventana oval (12,3%), platina flotante (5,8%), otoesclerosis obliterativa (4,7%), problemas en la cadena osicular(3,4%), pérdidas de perilinfa o sangrado intravestibular (2,4%), martillo fijo (1%) (1).

La Platina Flotante

Durante la realización de la estapedotomía y la estapedectomía, es posible el dislocamiento de la platina de su nicho circundante, es particularmente más frecuente en los casos así llamados de “biscuit footplate”, es decir, cuando la enfermedad se encuentra confinada a la platina engrosándola y sin extensión a las paredes de la ventana oval. Esto ocurre en menos del 1% de los casos de otoesclerosis en general llevados a cirugía. La reversión de los pasos de la estapedotomía, haciendo primero la microfenestra con la articulación yunque-estribo intacta y las cruras aún fijas, ha reducido de forma significativa la incidencia de platina flotante.

Si los intentos de removerla una vez suelta totalmente, no se hacen de una forma cuidadosa, pueden llevar a que la empujemos dentro del vestíbulo (2).

Opciones descritas como tratamiento en caso de platina flotante

La realización de la fenestra al inicio del procedimiento quirúrgico, esto es antes de retirar la superestructura del estribo, facilita su retirada en caso que se presente una platina flotante.

Extracción bimanual de la platina con un gancho (mano izquierda) se estabiliza la crura posterior. Con el otro gancho (mano derecha) se desliza por debajo del margen inferior de la platina, para tratar de elevarlo desde la ventana oval (Figura 1).

Manipulación bimanualFigura 1. Manipulación bimanual (vista en posición quirúrgica). Lado derecho.

• Alternativamente se puede realizar una microperforación justamente en el reborde anterior de la ventana oval, en su límite con el promontorio para así facilitar la remoción de la platina (Figura 2). En caso de dificultad o inexperiencia para su extracción, es preferible que termine aquí su procedimiento y sea enviado el caso a otro cirujano (3).

Fresado de un agujero en el borde inferior Figura 2. Fresado de un agujero en el borde inferior de la ventana oval. Lado derecho.

• La platina puede dejarse en su lugar y colocarse la prótesis directamente sobre ella.
• Realizar el procedimiento 6-10 meses después cuando se vuelva a fijar la platina pero usando láser para mayor seguridad. Lo que evitará nueva manipulación y nuevo riesgo de su dislocamiento.

Es importante tener en mente todas estas técnicas descritas para saber cual de ellas nos sirve más en nuestro caso en particular, teniendo en cuenta que no es un hallazgo muy común como ya ha sido descrito. Lo importante es mantener la calma para poder pensar. Las medidas heróicas desesperadas pueden acabar en grandes desastres.

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