REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

 

DISCUSIÓN 

La mayor parte de las faringitis son producidas por virus, y los estreptococos son la  causa de una minoría de ellas. En un estudio realizado en 110 niños, quienes tenían faringitis exudativa y fiebre, y no habían recibido tratamiento previo con antibiótico, se encontró el EBHGA sólo en un 12% de los niños, mientras que la infección viral fue documentada en 31% de ellos, quedando por fuera de la evaluación los rinovirus y coronavirus que pudieron ser la causa de infección en algunos más (17). Las infecciones por rinovirus, coronavirus, parainfluenza, influenza, adenovirus y las infecciones por el virus de Epstein Barr, producen irritación de la garganta y algunos de los signos y síntomas se parecen a los de la infección por estreptococo, sin embargo, existen diferencias clínicas en algunas de ellas. Las infecciones virales en niños producen, además, rinorrea estornudos y disfonía. Las infecciones por adenovirus, provocan una faringitis exudativa prolongada, con  posible  conjuntivitis, mientras que las infecciones por Epstein Barr pueden tener otros signos de mononucleosis infecciosa (adenitis generalizada, esplenomegalia). El virus Coxsackie y el Herpes simple, generalmente causan estomatitis y faringitis, además, se pueden encontrar lesiones ulcerativas y vesículas durante el examen físico. 

Los síntomas clásicos que sugieren faringoamigdalitis por EBHGA son: dolor faríngeo de instalación aguda, disfagia y fiebre,  con frecuencia se encuentran también malestar general, cefalea, dolor abdominal y vómito. Otros síntomas como rinorrea, estornudos ronquera, conjuntivitis y diarrea son menos comunes y sugieren la presencia de una enfermedad viral.  Al examen físico, la faringe está eritematosa, son frecuentes los exudados en parches, especialmente sobre las amígdalas, suelen existir adenopatías submaxilares grandes y dolorosas. Debido a que el cuadro clínico de la faringitis  no predice la presencia EBHGA, se deben realizar cultivos  de faringe, o test de detección rápida apoyados por el cultivo de la faringe, para tener mayor certeza de la presencia de EBHGA. Los test de detección rápida tienen una sensibilidad del 90% (15) en estudios clínicos controlados, pero en la práctica clínica éstos son menos sensitivos (16), si hay sospecha de estreptococo y esta prueba es negativa,  se debe realizar un cultivo de la faringe. 

Otras bacterias pueden causar faringitis, pero son raras, y pueden acompañarse de otros síntomas extrafaríngeos. Los estreptococos beta hemolíticos de los grupos C y G, pueden estar en la faringe en forma asintomática o producir un cuadro infeccioso parecido al producido por estreptococos del grupo A, generalmente con infecciones autolimitadas y sin  posibilidad de producir fiebre reumática , se deben identificar con cultivos. La infección por Neisseria gonorrhoeae es rara, y es más frecuente entre adolescentes, puede acompañarse de infección genital y brote. La difteria es aun más rara, especialmente en poblaciones con altos índices de vacunación,  se puede reconocer por membranas faríngeas grises asimétricas que se extienden por fuera de los bordes de los pilares hacia el paladar y la úvula. 

Debido a que la mayoría de los episodios de faringitis no son causados por estreptococos del grupo A, los tratamientos puramente empíricos resultan en sobretratamientos. La facilidad para obtener pruebas de detección rápida, o cultivos para identificar infecciones para EBHGA hacen que sean estas formas de diagnóstico las ideales para evitar el abuso de los antibióticos. El objetivo primario de tratar las faringitis por estreptococo beta hemolítico del grupo A es la prevención de la fiebre reumática (7). La terapia antimicrobiana adecuada puede acortar el cuadro clínico, reducir el riesgo de transmisión del organismo y disminuir las complicaciones supurativas.  Al seleccionar un tratamiento para faringitis por EBHGA se deben considerar varios factores incluyendo eficacia clínica y bacteriológica, adherencia al régimen recomendado (frecuencia de administración, duración de la terapia, sabor, costo, espectro antibacteriano y efectos colaterales.

Un sinnúmero importante de medicamentos han sido efectivos para erradicar EBHGA de la faringe y mejorar el cuadro clínico. Estos agentes incluyen penicilina y sus derivados, cefalosporinas, macrólidos y clindamicina. A pesar de que la penicilina sigue siendo el medicamento de elección para el tratamiento del EBHGA, en estudios recientes se han reportado fallas en la cura bacteriológica en un número significativo de pacientes que oscila entre 18% y 30% (1,6,8). Los posibles responsables de este fenómeno pueden ser: La presencia de copatógenos productores de betalactamasas como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y anaerobios de la faringe, los cuales inactivan la penicilina en el sitio de la infección (5).  Esto puede explicar por qué los antibióticos que son resistentes a la degradación por betalactamasas son más efectivos que la penicilina para erradicar EBHGA (5, 20). Estos antibióticos que son resistentes a  las betalactamasas y activos contra los copatógenos, como por ejemplo los macrólidos, se consideran alternativos a la penicilina para el tratamiento de la faringitis por EBHGA.

Los macrólidos modernos como la claritromicina, poseen un espectro más amplio de acción y menores efectos gastrointestinales comparados con la eritromicina. La claritromicina se usa dos veces al día y por un período de 10 días. Su metabolito, la 14-hidroxi-claritromicina, tiene una actividad similar a la claritromicina y actúa en forma sinérgica contra algunas bacterias (11). Estudios recientes han demostrado la eficacia de la  claritromicina tanto clínica como bacteriológica en el tratamiento de infecciones por estreptococos. Still y colaboradores en un estudio aleatorizado ciego, compara la respuesta clínica y bacteriológica en 506 niños con faringitis por EBHGA tratados con penicilina y claritromicina. Aunque la respuesta clínica fue similar, 96% para el grupo tratado con claritromicina y 94% para el grupo tratado con penicilina oral, la cura bacteriológica fue de 92% con claritromicina y de 81% con penicilina (1). Kearsley y colaboradores en un estudio con 229 pacientes en edad pediátrica con diagnóstico de faringoamigdalitis por GABHS, tratados con claritromicina o amoxicilina en forma aleatorizada, encontraron una respuesta clínica similar: 98% de cura clínica con claritromicina y 97% con amoxicilina, 88% de cura bacteriológica con claritromicina y 86% con amoxicilina (2). Aunque se ha reportado un porcentaje elevado de resistencia a los macrólidos en países como Japón, Finlandia y España, en nuestro medio no parece ocurrir este fenómeno.

En el presente estudio, la Klacina® (un preparado de tabletas de claritromicina, fabricado por Tecnoquímicas S.A.), en una dosis de 500 mg cada 12 horas, mostró un 100% de curación clínica y 98% de cura bacteriológica, resultados similares e incluso superiores a los obtenidos en los estudios mencionados. Los efectos secundarios de tipo gastrointestinal encontrados en el estudio con Klacina®, fueron similares en comparación con otros revisados (1,11), siendo principalmente el ardor epigástrico y las alteraciones gustativas los más evidentes al inicio del tratamiento, no obstante, mejoraron al ingerir el medicamento después de los alimentos.

En conclusión, Klacina®, claritromicina fabricada por Tecnoquímicas S.A. usada dos veces al día y durante un período de 10 días, ha mostrado una erradicación bacteriológica alta del EBHGA, similar o superior a la reportada en estudios previos con la sustancia y se recomienda como una alternativa de tratamiento en pacientes con faringitis por EBHGA.  Los excelentes resultados encontrados con esta marca en especial, corroboran que se trata de una preparación farmacéutica de alta calidad, con sobresaliente efectividad clínica, y que por lo tanto es confiable y segura cuando el médico la selecciona como la marca a prescribir en un determinado paciente.

Correspondencia:  Antonio José Reyes, Cra. 38A No. 5A-100,  Consultorio 314  Torre A.  Teléfonos: 5586431 ó 5581925.  Fax: 5586431 ó 5581925.  Bogotá, Colombia.

 

ABSTRACT  

This prospective non controlled trial evaluates the clinical efficacy of a preparation of oral clarithromycin (Klacina®) manufactured by Tecnoquímicas S.A., in Cali Colombia for the treatment of acute pharyngitis/tonsillitis caused by Type A b hemolytic streptococcus (EBHGA). Patients were selected within those who consulted due to a clinical picture compatible to streptococcus pharyngitis/tonsillitis who in addition had a positive fast detection test of EBHGA. The trial initially included 60 patients, all of them, were screen with respect to clinical symptoms at enrolling and at the end of the treatment. Cultures were taken for EBHGA, at the start and end of treatment, and the new preparation of clarithromycin Klacina® was prescribed to them in 500 mg tablets, one every 12 hours for 10 days. Five patients were discarded due to various reasons, and at the end of the trial there was a total of 55 patients, for analysis of date. The 100% (55 patients) had a positive culture at the beginning of the treatment. In 96.4% of cases (53 patients) culture and antibiogram revealed EBHGA and 3.6% (2 patients) had B type b hemolytic streptococcus. At the end of the study 100% of patients were clinically cured and in 98.2%  (54 patients) cultures were negative. Only in 1.8% (1 patient) had a positive culture for EBHGA. 90.9% (50 patients) mentioned that they had no side effects or disturbances at the end of the treatment only 9.1% (5 patients) expressed any type of collateral effects (3 patients), taste alterations and (2 patients) reported epigastric pain. In conclusion Klacina®, (clarithromycin), manufactured by Tecnoquimicas S.A. twice a day, for a term of 10 days has demonstrated a high bacteriological eradication of EBHGA, which is similar or superior to that reported in previous studies with the substance and is reported as an alternative for treatment in patients who have pharyngitis/tonsillitis caused by EBHGA. The excellent results achieved with this brand in especial, confirms that this is an optimum quality pharmaceutical preparation is highly effective when used clinically, and therefore, is reliable and safe if the doctor selects it as the brand to prescribe for a certain patient.  

Key Words: Clarithromycin. Treatment. Pharynardis. Tonsillitis. Strepthococcus.

 

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