|Wednesday, November 26, 2014

Alteraciones Otorrinolaringológicas en pacientes con Fibrosis Quística, Diseño Experimental  

Se encontraron imágenes que surgieron la formación de mucoceles “pseudomucocele” en los senos maxilares (medialización de la pared lateral nasal con adelgazamiento de la misma) 17 pacientes presentaban mucocele maxilar bilateral (33%); tres pacientes presentaron pseudomucocele unilateral (9.6%), de los cuales dos fueron derechos y uno en el seno maxilar izquierdo, así mismo dos pacientes (6.4%) presentaron mucocele etmoidal (Gráfica 7).

Localización del MucoceleGráfica 7. Localización del Mucocele.

A todos los pacientes se les tomó cultivo de los cuales 30 pacientes presentaban Pseudomonas aeruginosa (58.8%); cinco pacientes con Klebsiella ozanae (9.8%); cuatro pacientes Staphylococcus aureus(7.8%); cuatro pacientes Haemophilus influenzae (7.8%); dos con Aspergilus Niger (3.9%); uno con Serratia marcescens (1.9%); un paciente con Escherichia coli (1.9%) y un paciente con Actinomices israelii(1.9%) (Gráfica 8).

Resultados de cultivoGráfica 8. Resultados de cultivo.

Se realizaron 18 cirugías endoscópicas con lavado seriado antimicrobiano (CELAS), 11 pacientes de sexo femenino (61%) y siete de sexo masculino (39%); también se efectuaron dos procedimientos de amigdalectomía (11%); tres procedimientos de septoplastia (17%) y a un paciente se le realizó esfenoidectomía (5.5%) (Gráfica 9).

 Distribución por sexo en pacientes sometidos a C.E.L.A.S.Gráfica 9. Distribución por sexo en pacientes sometidos a C.E.L.A.S.

Posterior al procedimiento quirúrgico se les realizó seguimiento a todos los pacientes (100%) a la semana, dos semanas, un mes, tres, seis, dieciocho y veinticuatro meses respectivamente, encontrando una mejoría significativa desde el punto de vista clínico (subjetivo) en cuanto a su sintomatología, refiriendo mejoría en su sintomatología nasosinusal previa.

Discusión

La fibrosis quística es una alteración genética que se hereda con un patrón autosómico recesivo. El gen responsable de la fibrosis quística fue identificado usando la técnica genética llamada de posición.

El producto genético es llamado regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística llamado así porque juega un papel en el transporte electrolítico de los tejidos epiteliales, es un largo gen compuesto de 27 uniones abarcando aproximadamente 250 Kb de ADN y codificando ARN mensajero de 6.5 Kb (27).

El ARN de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística se manifiesta clásicamente en los tejidos epiteliales en infección de diversos sistemas como la vía aérea superior e inferior, en páncreas, glándulas sudoríparas, hígado, intestino, testículo entre otros. Los estudios de ARN indican un bajo nivel en la transcripción de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística, (aproximadamente uno por célula) en el epitelio respiratorio, pero con niveles más altos en páncreas e intestino (28).

El bajo nivel de la expresión de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística en el pulmón ha dificultado el estudio de la proteína, pero así mismo puede ser detectado en el páncreas, riñón e intestino y principalmente en el ámbito de la mucosa nasal (midiendo el potencial eléctrico transmembrana y el genotipo), con la identificación de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística y proporcionando una idea posible en la estructura de la proteína producida.

La secuencia de aminoácidos tiene 2 campos hidrófilos (tm1 y TM2) dos regiones de ATP (nbd1 y NBD2) y campos reguladores que contienen múltiples sitios para la fosforalización de proteínas; todas estas estructuras son similares a una larga familia de proteínas que transportan moléculas (azúcar, aminoácidos) dentro o fuera de las células y dependiente de ATP.

La conductancia transmembrana de la fibrosis quística tiene la capacidad de regular la activación de los canales de cloro en las células epiteliales (30); la mutación causa la omisión de un aminoácido (fenil-alanina) y ha sido llamado d-F 508; ésta mutación se presenta en el 80% de la población caucásica, es la más frecuente de la población y la más estudiada, pero se han encontrado más de 500 mutaciones (31) y se caracterizan por una lateración en el transporte del cloro y sodio (18) para el regulador de la conductancia transmembrana (12, 32, 33).

Lo que origina una disfunción hidroelectrolítica en la superficie apical de las células ciliadas caracterizada por una falta de excreción de cloro y una hiperabsorción de sodio y agua desde la luz del epitelio ciliado, lo cual trae como consecuencia una deshidratación del moco, el cual se vuelve más espeso y pegajoso (1-11).

Obstruyendo los orificios de ventilación y drenaje sinusales causando hipoxia y retención de bióxido de carbono, dando como resultado una lesión ciliar, edema de mucosas, inflamación lo que predispone a la colonización de bacterias e infección principalmente por gérmenes como es el Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y principalmente Pseudomonas aeruginosa (34) (Figura 4).

Colonización bacterianaFigura 4. Colonización bacteriana.

La adherencia al epitelio respiratorio de moco ha sido considerada el primer paso para el establecimiento de la infección sinubronquial por Pseudomonas; los mecanismos de la adherencia específicos para esta bacteria son complejos. Las células epiteliales de los individuos normales son relativamente resistentes a la Pseudomonas y por tanto hay sugerencias que evidencian las células epiteliales respiratorias en los pacientes con fibrosis quística los cuales son más susceptibles incrementando la adherencia de cepas no mucoides de Pseudomonas en las células epiteliales bucales de los pacientes con fibrosis quística comparados con los pacientes normales (35).

El incremento de la adherencia se correlaciona con la disminución de la cantidad de fibronectina en la superficie celular e incremento de los niveles de las proteasas de la saliva; se presenta una alteración de los gliconjugados que es la clave de los receptores de la superficie del epitelio celular, particularmente los residuos terminales de ácido siálico; éste defecto en la acidificación y en los organelos terminales conducen a una disminución de los gliconjugados en las células de los pacientes con fibrosis quística y que pueden predisponer a la adherencia de Pseudomonas aeruginosa; además ésta produce hialunonidasas que tienen la capacidad de alterar los gliconjugados facilitando la adherencia al epitelio (36).

La adaptación de la Pseudomonas en el medio ambiente del huésped y la alteración de las defensas locales del mismo producen la infección sinubronquial crónica, con obstrucción del mecanismo de limpieza mucociliar obligando al tratamiento médico-quirúrgico (17).

En nuestro estudio los pacientes presentaron predominantemente afección en los senos paranasales etmoidales y maxilares caracterizados clínicamente por tos crónica, obstrucción nasal, congestión y rinorrea mucopurulenta, así mismo encontramos datos que sugirieron enfermedad inflamatoria nasosinusal en rinorrea posterior mucopurulenta, hipertrofia de cornetes inferiores, medialización de la pared lateral nasal y en algunos pacientes poliposis nasal; todos estos datos clínicos que sugirieron enfermedad nasosinusal fueron corroborados tomográficamente por opacificaciones predominantemente etmoidomaxilares bilaterales.

Un dato muy característico fue la medialización y adelgazamiento de la pared lateral nasal, dato que anteriormente ya había sido reportado (21), otro dato relevante fue que solo 3.9% de los pacientes presentó poliposis en comparación con otros estudios que reportaban de 6 a 48% (15).

Todos los pacientes a los cuales se les realizó cirugía endoscópica con lavado seriado antimicrobiano (celas) (11), presentaron tanto clínica como radiológicamente datos de patología nasosinusal, cabe decir que la normalización del estado de la mucosa no es posible en estos pacientes debido a la alteración primaria de la misma y por esta razón varios investigadores (37) indican que la decisión quirúrgica en estos pacientes es difícil ya que todos presentan alteraciones radiológicas, independientemente de su sintomatología nasosinusal (38-40).

Asi mismo existe una discrepancia entre la sintomatología del paciente (por lo general es mínima) y los hallazgos tomográficos, (por lo general es muy marcada), lo cual nos lleva al dilema de si operar o no; puede que exista una adaptación del paciente a su enfermedad y que clínicamente no lo demuestre (38-41), además el proceso de la enfermedad en los pacientes con fibrosis quística permanece inalterable a pesar del tratamiento médico quirúrgico (42).

Basados en varios estudios (37, 38, 43) se apoya la cirugía endoscópica funcional con lavado antimicrobiano en pacientes con fibrosis quística cuando:

• Persiste obstrucción nasal asociada con poliposis nasal o medialización de la pared nasal después de un tratamiento médico intensivo, particularmente con pérdida de olfato ronquido y respiración oral.
• Medialización de la pared lateral nasal (endoscópica y tomográficamente con obstrucción de la vía aérea con una probabilidad de formación de pseudomucocele.
• Exacerbaciones pulmonares que aparecen y se corroboran con exacerbaciones de enfermedad nasosinusal (particularmente con presencia de rinorrea mucopurulenta).
• Algia facial, cefalea que no tiene otra causa aparente y que afecta la calidad de vida.
• Mejora la calidad de vida en pacientes con síntomas.

Todo este procedimiento quirúrgico que empleamos (CELAS) tiene como finalidad remover los pólipos, las secreciones, mejorar la ventilación y el drenaje de los senos paranasales al realizar la etmoidectomía anterior y al hacer una ventana nasoantral en meato medio preservando las estructuras anatómicas normales y con el menor daño anatómico posible. Además la colocación de las sondas hacia el piso de los senos maxilares provee un acceso fácil para la instilación de antibiótico (tobramicina) que el mismo paciente puede llevar a cabo en su domicilio. Con esto buscamos disminuir la colonización bacteriana porPseudomonas en el interior de los senos paranasales y facilitar el acceso a los mismos en el seguimiento del paciente.

A dos años de seguimiento a los pacientes han mejorado notablemente su sintomatología nasosinusal y broncopulmonar (disminución en la tos crónica), así como una disminución en el cuadro de hospitalizaciones secundario a enfermedad pulmonar (44); lo cual nos hace pensar que el eliminar un foco infeccioso importante de la vía respiratoria superior mejora la calidad de vida del paciente con fibrosis quística.

El seguimiento postquirúrgico consistió en la revisión periódica de las cavidades con utilización del endoscopio rígido o flexible a corto, mediano y largo plazo con la finalidad de detectar activación de la patología en la mucosa de manera temprana para así establecer un tratamiento médico oportuno, incluso antes de que el paciente pudiera referir sintomatología.

Conclusiones

1. Todos los pacientes con fibrosis quística presentan alteraciones anatómicas, funcionales y radiológicas en los senos paranasales.
2. Ninguna otra alteración otorrinolaringológica que no fuese relacionada con la nariz y los senos paranasales fue evidente en nuestro estudio.
3. La cirugía endoscópica con lavado seriado antimicrobiano mejora notablemente la sintomatología nasosinusal en pacientes con fibrosis quística.
4. Lo único que puede justificar el procedimiento quirúrgico es la mejoría subjetiva clínica del paciente.
5. No se realizó el procedimiento quirúrgico como tratamiento definitivo, sino como un tratamiento coadyudante, enfatizando el cuidado multidisciplinario de los pacientes.

Correspondencia: Fabio Blanco Leguizamón Santafé de Bogotá, Colombia.

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