REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

 

CASOS CLÍNICOS

OTITIS TUBERCULOSA:
PRESENTACIÓN DE UN CASO

Anibal M. Urueña, MD*
María G. Moreno, MD**
Alberto Peña, MD***
Mónica Soto, MD****

* Residente de Otorrinolaringología, primer año, Fundación Universitaria San Martín.
** Profesora Servicio de Otorrinolaringología Hospital Santa Clara, Fundación Universitaria San Martín. 
*** Profesor Servicio de Otorrinolaringología Hospital Santa Clara, Fundación Universitaria San Martín.
**** Residente de Otorrinolaringología, segundo año, Fundación Universitaria San Martín.

RESUMEN

 

 

La infección tuberculosa ha presentado en este siglo varios periodos en los cuales se presenta un aumento de la incidencia seguido por una disminución de esta, producto de los diversos tratamientos médicos y políticas de salud pública.

 

Somos protagonistas en este en este momento de un periodo de exacerbación de la Tuberculosis en todas sus manifestaciones clínicas, debido a la proliferación de pacientes en estados de inmunosupresión ya sea por enfermedades concomitantes y sus respectivos tratamientos o por las mismas condiciones de higiene y salud pública de los países en desarrollo.

Teniendo en cuenta esto, vemos que aunque sigue siendo una entidad rara, la Otitis tuberculosa, parece seguir un mismo patrón en cualquier sitio donde se reconoce, esto es que el diagnóstico se continua haciendo de manera tardía, generalmente cuando el paciente presenta una pérdida auditiva de tratamiento y pronóstico oscuro.

 

La experiencia indica que el tratamiento antituberculoso sigue siendo el más efectivo para controlar la infección tuberculosa del oído medio, usando esquemas de 6 a 9 meses, igualmente efectivos para las demás manifestaciones de la Tuberculosis.

 

Palabras clave : Otitis - Tuberculosis

 

INTRODUCCIÓN

 

Las primeras descripciones de la infección tuberculosa del oído aparecieron a mediados del siglo XIX, precediendo en casi 30 años al descubrimiento del bacilo tuberculoso por Robert Koch en 1882(1).

 

Eschle fue el primero en identificar el bacilo tuberculoso en una lesión de oído, un año después (2).

A pesar de los tremendos avances en el tratamiento y la prevención de la Tuberculosis, esta se sigue manteniendo como una de las infecciones más comunes y letales alrededor del mundo. Se calcula que es la más importante como infección única bacteriana con más de 7 millones de casos activos a nivel mundial. Anteriormente importante como causa de Otitis media crónica supurativa, la incidencia de la Otitis media tuberculosa afortunadamente ha caído dramáticamente, estudios recientes la reportan entre el 0.04 a 0.9% (3,4), a diferencia del 8.1% reportado hasta la primera mitad del siglo (4).

 

La mayoría de los casos son producidos por el Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atípicas como Mycobacterium avium y M. fortuitum, han sido reportados como agentes etiológicos en los últimos años. El diagnóstico precoz puede ser difícil principalmente por los signos y síntomas iniciales inespecíficos. Se ha publicado que hasta el 50% de los pacientes con otitis tuberculosa tienen placa de tórax normal. Los extendidos del derrame ótico con la técnica de Ziehl Nielsen revelan la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en el 20% de los casos y los cultivos son positivos entre el 5 y el 35% de los casos (2,3). El estudio del derivado de proteína pura (PPD), puede sugerir Otitis tuberculosa, pero tiene un pobre valor predictivo, algunos estudios la reportan con una positividad hasta del 88% (2) ; esta positividad disminuye en casos de TBC Miliar donde el compromiso del estado general llevan a la persona a un estado de anergía.

 

CASO CLÍNICO

 

Mujer de 45 años, Natural y procedente de Bogotá, ocupación vendedora ambulante, ingresa al Hospital Santa Clara (Santafé de Bogotá) el 28 Abril de 1999, por un cuadro de 5 semanas que inicia con hipoestesias de aparición súbita en miembro superior derecho y hemicara izquierda, luego presenta una convulsión tónico clónica generalizada, que cede espontáneamente cuyo estudio inicial incluyó un TAC cerebral simple, que reporta hipodensidades múltiples confluentes, las cuales son interpretadas como lesiones isquémicas, la paciente presentó mejoría de su condición clínica por lo que fue dada de alta recibiendo tratamiento anticonvulsivante.

 

En su casa presenta deterioro progresivo del estado general, disartria, lenguaje incoherente, desorientación e imposibilidad progresiva para la marcha, al ser admitida nuevamente se le realiza, la Resonancia Nuclear Magnética que reporta un proceso inflamatorio con encefalitis de etiología no conocida, Neurocisticercosis vs. Infección por gérmenes oportunistas. La punción lumbar reportó un líquido cefalorraquídeo libre de infección. El tratamiento inicial se establece con cloranfenicol, penicilina cristalina y ciprofloxacina.

 

Al mismo tiempo se piensa que las lesiones cerebrales también pueden corresponder a Tuberculomas, por tanto se solicitan Rx de Tórax, es iniciada la confirmación bacteriológica de la TBC por medio del esputo seriado, se solicita valoración por Hematología para biopsia de Médula osea y prueba confirmatoria para VIH, debido a la franca inmunosupresión.

 

Los exámenes de laboratorio hasta el momento reportan Leucocitos en sangre 6500 con un diferencial normal. La Hemoglobina fue 12mg/dl. Los resultados de la química sanguínea mostraron los siguientes valores: Sodio 130; Potasio 3.5; Proteínas totales 5.53; los nitrogenados y las enzimas hepáticas fueron normales.

 

La radiografía de tórax mostraba infiltrados micronodulares en ambos campos pulmonares, lo que aumentaba la sospecha de TBC Miliar por tanto se ordena realizar Fibrobroncoscopia.

Posterior a esto, la paciente presenta otorrea hematopurulenta indolora por el oído izquierdo, se toma muestra para Gram, cultivo y baciloscopia (BK). Se dan instrucciones acerca de prevenir el contacto del agua con el oído enfermo durante el baño.

 

Son recibidos los reportes de la baciloscopia de secreción ótica que muestran BAAR ++, el informe de BK y citología del Lavado bronquial reporta Negativo y PAP I. Las muestras de esputo no pudieron ser recolectadas debido a la ausencia de tos aún realizándose inducción.

 

Con esta confirmación bacteriológica del bacilo en la secreción del oído, se inicia tratamiento para TBC con isonizida, pirazinamida y etambutol.

Progresivamente hay mejoría del estado neurológico. Un nuevo interrogatorio revela que desde los 13 años de edad la paciente venía presentando otorreas y aproximadamente 2 años atrás aparece hipoacusia leve sin especificar el lado afectado.

 

En la hospitalización ocasionalmente se queja de otalgia bilateral leve e hipoacusia izquierda.

 

Luego de 28 días de tratamiento el oído izquierdo ya está, aunque no completamente, seco, permite observar completamente la membrana timpánica, donde encontramos una perforación única central de aproximadamente el 50%, en la membrana timpánica derecha se observan múltiples placas de miringoesclerosis.

 

La tomografía computarizada muestra en el oído izquierdo, ocupación del oído medio y las celdillas mastoideas por tejido blando sin erosión de las paredes de dicha estructura ni la cadena osicular (Figura 1).

 




Figura 1 TAC: Compromiso del
oído medio izquierdo y de las
celdillas mastoideas con
ocupación por tejido blando,
sin erosión de dichas
estructuras.

 

La Audiometría y Logoaudiometría mostraron umbrales tonal y de palabra en 55 y 60 dB oído derecho e izquierdo respectivamente.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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