|Sunday, December 28, 2014

Laringoscopia Directa  

La laringoscopia directa ha de reservarse como método diagnóstico solo para casos de compromiso de la vía aérea en los cuales se desee establecer la magnitud de las alteraciones, o como parte del tratamiento de las mismas, para los procedimientos de fonocirugía y algunas intervenciones tales como resección de papilomas o resecciones parciales con laser por tumores malignos. No es recomendable la práctica de este procedimiento para el estudio de disfonías por el simple hecho de que la disfonía es una alteración de la función, y como tal debe estudiarse con el paciente despierto mediante estroboscopia laríngea.

Precauciones y recomendaciones:

Es de vital importancia valorar previamente al paciente con respecto a eventuales complicaciones dadas por factores anatómicos como cuello corto, limitaciones de la apertura oral, obesidad, etc, puesto que no solo para el diagnóstico sino para el tratamiento de algunas entidades la exposición de las estructuras debe ser muy satisfactoria, así como para el aseguramiento de una vía aérea en los casos en los cuales no hay traqueostomía. Igualmente se hace necesario explicar claramente al paciente o a sus familiares (en el caso de los menores de edad), los riesgos y eventuales complicaciones.

Hay que contar con suficientes laringoscopios dado que un solo instrumento puede no ser adecuado para todos los casos. No se puede olvidar la protección de la arcada dentaria, ni la precauciones apropiadas en los casos en que se utilice el rayo láser. Para lesiones glóticas y supraglóticas se pueden utilizar equipos que brinden la posibilidad de apoyo video-endoscópico, sistemas que facilitan el proceso de observación y documentación.

Los detalles de este tema (indicaciones, riesgos y precauciones) serán tratados con mayor profundidad en una posterior publicación dedicada a la fonocirugía.

Es aquí donde el microscopio quirúrgico juega un papel preponderante, pues la magnificación obtenida asegura un mejor control de los instrumentos y previene el daño de estructuras vecinas no involucradas en los cambios patológicos.

Traqueoscopia

La frecuencia de lesiones que comprometen la vía aérea superior por debajo de la glotis en pacientes de todos los grupos de edad, hace necesario que el especialista que maneja vía aérea posea la destreza para realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos oportunos, siendo la traqueoscopia un estudio que cada día ocupa un lugar más importante en la evaluación y el manejo de estos pacientes.

Ventajas:

Precisión inigualable en el diagnóstico, ya que además de la observación directa es posible conocer la ubicación anatómica exacta de la lesión, medir el grado de compromiso de las estructuras, tener una idea clara del tipo de alteración y del procedimiento que se requiere para solucionar el problema, además de ser un método excelente para el seguimiento. En casos seleccionados permite la realización de procedimientos que anteriormente debían realizarse por cervicotomía o toracotomía.

Desventajas:

Requiere experiencia en el manejo de la vía aérea difícil y en la escogencia de las posibles soluciones, bien sea en situaciones de emergencia o en el proceso de diagnóstico o tratamiento. El especialista debe tener acceso a los elementos requeridos (laringoscopios y broncoscopios de varios tipos, instrumentos apropiados, cánulas de traqueostomía y tubos endotraqueales suficientes para poder escoger el que más se adapte a las necesidades, instrumentos de monitoreo y equipo humano y técnico para reanimación, acceso a una unidad de cuidados intensivos, etc).

Recomendaciones:

El autor no recomienda que quienes ocasionalmente tienen contacto con este tipo de pacientes realicen procedimientos sin el conocimiento de la patología y sin haber completado satisfactoriamente la curva de aprendizaje necesaria para todo acto quirúrgico. De lo contrario se exponen a complicaciones innecesarias y a implicaciones médico-legales.

El primer requisito para todo procedimiento es, como ya se había mencionado anteriormente, el tener una vía aérea asegurada. Para esto es fundamental tener claro el criterio en cuanto a las indicaciones de una traqueostomía y la oportunidad de la misma. En muchas ocasiones hay que practicarla antes que cualquier otro procedimiento, y en otros casos muy seleccionados se puede hacer la traqueoscopia siempre y cuando se cuente con un anestesiólogo entrenado y con la experiencia y los elementos para acceder a una vía aérea en caso de emergencia. No es prudente correr el riesgo de generar una obstrucción aguda de la vía aérea sin tener la certeza de poder asegurar la adecuada ventilación del paciente.

Para la traqueoscopia es indispensable, cuando no hay traqueostomía, mantener la vía aérea completamente libre, con el paciente en ventilación espontánea.

La traqueoscopia se puede realizar a través de un laringoscopio de suspensión, idealmente con el apoyo de un buen sistema de video y utilizando generalmente un endoscopio de 0 grados que debe tener una longitud adecuada para permitir el estudio completo de la vía aérea subglótica. En los casos de papilomatosis respiratoria recurrente, dado que muy frecuentemente hay compromiso traqueal de gravedad variable, este procedimiento hay que realizarlo sin excepción.

En ciertos casos se requiere de un broncoscopio rígido para permitir un mejor acceso a la vía aérea dado que los laringoscopios elevan la laringe en sentido anterior en el cuello del paciente y no permiten el acceso del endoscopio a las porciones distales de la tráquea.

Nunca se debe intentar introducir un broncoscopio rígido a través de un laringoscopio, como sí se puede hacer rutinariamente con un broncoscopio flexible.

La traqueoscopia es útil no solo para hacer el diagnóstico, sino también para la planeación del manejo quirúrgico y para el seguimiento después de la intervención

Conclusiones

La tecnología actualmente disponible permite al especialista un mejor acercamiento a un diagnóstico más preciso de las alteraciones de la voz y de la vía aérea, para de esta manera facilitar la escogencia del método de tratamiento más indicado para cada caso.

No todas las instituciones cuentan con los elementos necesarios, generalmente se tiene acceso a algunos de ellos, y es por eso que se han analizado las ventajas y limitaciones de cada procedimiento, para que el especialista pueda tener una idea más clara en cuanto a la posibilidad de hacer un diagnóstico acertado con lo que tiene a su alcance.

Es de gran importancia reconocer limitaciones tales como: la falta de entrenamiento, no disponibilidad de equipo, ausencia de un grupo de apoyo conformado por auxiliares experimentados para procedimientos en el consultorio o de personal idóneo en salas de cirugía que permita realizar intervenciones rápidas y seguras en pacientes que presentan obstrucción de la vía aérea. En el caso de la sala de cirugía el conocimiento y el respaldo de un anestesiólogo experto en el manejo de vía aérea difícil son vitales para el éxito de las intervenciones.

El manejo en equipo, y la posibilidad de contar con el respaldo de especialistas en las áreas involucradas (neumología, cirugía de tórax, imágenes diagnósticas, anestesiología, laringología) hacen que las posibilidades de éxito en el manejo sean mayores y que disminuyan las complicaciones. En el Centro Médico de los Andes, Fundación Santa Fe de Bogotá, se creó éste grupo multidisciplinario: La Clínica de Vía Aérea, que tiene como fin el estudio de la patología, la investigación de nuevas técnicas de diagnóstico, tratamiento y prevención, y la toma de decisiones conjuntas para los casos de la práctica diaria que siempre significan un desafío para el cirujano por su alta complejidad y por la potencialidad de desembocar en un desenlace fatal.

Abstract

Examination of the larynx and, as a whole of the airway, is very important when dealing with conditions that produce, not only dysphonia, but can also become a life threatening situation.

Current technological advances allow us to carry out very precise diagnostic workup, with an additional advantage as it is images storage, which constitutes a fundamental backup for planning and execution of surgical intervention, is part of the patient´s history, and as such allows better understanding for the patient, and is also an excellent teaching system. The author goes through the characteristics of the available instruments he normally uses, the indications for their use, limitations and precautions, in order to avoid complications.

Key words: Diagnostic procedures. Larynx

Correspondencia:Asociación Médica de los Andes. Carrera 9 No. 117 – 20, Consultorio 602. Telefonos: 2152517 – 6373406. Fax: 6207012

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Cirugía de Cabeza y CuelloGranulomatosis

 

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