|Monday, December 22, 2014

Endoscopia con Fibra Óptica Flexible  

La fibra óptica flexible es comúnmente utilizada en el diagnóstico de la patología laringotraqueal, pero son más sus limitaciones que sus ventajas y su uso se debe reservar para casos muy específicos.

Ventajas:

Permite visualización en los casos en los cuales el espejo laríngeo o un endoscopio rígido no son útiles. Es fundamental en la valoración de la rinofaringe y el velo del paladar, así como en la evaluación de alteraciones neurológicas de la faringe y la laringe. Es de gran utilidad en el estudio de lesiones subglóticas, el cual en casos seleccionados puede hacerse bajo anestesia local, teniendo en cuenta las recomendaciones que se dan más adelante. Juega un papel muy importante en casos de intubación difícil y es indispensable para la realización de la laringoplastia tipo I.

Desventajas:

La mayor desventaja que tienen los endoscopios flexibles es la distorsión de la imagen en un alto porcentaje , lo cual es un factor negativo en el diagnóstico, especialmente cuando hay lesiones pequeñas en los pliegues vocales. Acoplados a sistemas de vídeo se pierde bastante calidad en la imagen y en ocasiones, en especial cuando hay imágenes de alto contraste se presenta interferencia, la cual genera unas líneas oblicuas en la pantalla del monitor que dificultan el proceso de observación. En conjunto con la luz estroboscópica la calidad de la imagen no es la mejor (11); Sodersten (12) reportó diferencia en la calificación del cierre glótico en estudios de estroboscopia comparando endoscopios rígidos y flexibles, y esto puede ser explicado por el tipo de lentes utilizados en cada endoscopio. En los endoscopios flexibles la óptica permite una visión tipo “gran angular”, donde se obtiene una imagen panorámica mejor pero con menor definición de detalles.

Existe también el riesgo de desencadenar un laringoespasmo por estímulo directo sobre las estructuras de la laringe, o producir lesiones de la mucosa.

Es un instrumento frágil que puede descomponerse fácilmente si no se maneja correctamente.

Recomendaciones para el uso de la fibra óptica flexible:

1. Escoger un aparato sin canal de trabajo, dado que no es mucha la utilidad del mismo pero sí aumenta el diámetro de la fibra, la hace más firme, y como consecuencia más molesta para el paciente.
2. Reservar su uso para casos seleccionados: Cuando mediante laringoscopia indirecta o laringoscopios rígidos no sea posible la observación. Para estudio de lesiones subglóticas, y en la realización de la laringoplastia tipo I como método de control de la adecuada ubicación del implante.
3. Para evaluación de lesiones subglóticas bajo anestesia local se requiere en primera instancia tener la seguridad de que el procedimiento no va a comprometer la vida del paciente, pues si existe una disminución significativa del diámetro de la vía aérea, se hace necesario asegurar la misma mediante la realización previa de una traqueostomía. En todo caso, el procedimiento debe ser explicado claramente al paciente, y se requiere de una muy buena anestesia tópica de la zona.
4. Para el diagnóstico en casos de disfonía es preferible utilizar otros métodos más precisos.

Endoscopios rígidos
Figura 6. Endoscopios rígidos

Los endoscopios rígidos son más adecuados para la evaluación de la laringe, y su utilidad es aún mayor cuando se acoplan a sistemas de video y estroboscopia. En el estudio de toda disfonía lo ideal es tener la posibilidad de realizar una laringovideoestroboscopia utilizando un endoscopio rígido, preferiblemente de 70 grados (por las razones que se explican más adelante).

Endoscopio de 90 Grados

Ventajas

:Es un instrumento resistente, que ofrece una excelente resolución cuando se acopla a sistemas de video, y es de gran utilidad para la evaluación funcional de los pliegues vocales en conjunto con luz estroboscópica.

Desventajas:

La distancia a la cual queda ubicado en relación con la glotis le resta efectividad en la valoración funcional cuando se examina bajo luz estroboscópica, pues en la pantalla, además de los pliegues vocales se verá gran parte de las estructuras supraglóticas.

Si se posiciona inadecuadamente puede generar efectos ópticos engañosos (v.gr.ver un pliegue vocal más ancho que el contralateral , o, como es el caso más frecuente, ver un ventrículo laríngeo muy evidente en un solo lado, o incluso percibir un menor desplazamiento de un pliegue vocal durante los movimientos de ADD y ABD).

Endoscopio Rígido de 70 Grados

Ventajas:

Este, al igual que el endoscopio de 90 grados es un instrumento resistente que ofrece una excelente resolución acoplado a sistemas de video. Por sus características facilita una mejor ubicación anatómica, puesto que la posición de la óptica requiere de una ubicación más baja en la faringe mediante inclinación del endoscopio, lo que permite una muy buena visualización de los pliegues vocales, características que lo hacen el instrumento de elección para la realización de la estroboscopia laríngea, ya que se obtiene una imagen muy clara de los pliegues sin incluir gran parte de las estructuras supraglóticas, un ejemplo de ello es el caso de un paciente de 35 años de edad con disfonía severa y en quien se puede observar la presencia de múltiples alteraciones estructurales que explican la sintomatología. Las imágenes de estroboscopia laríngea demuestran con gran detalle los efectos negativos que tienen las lesiones en el patrón vibratorio. La estroboscopia laríngea constituye el método actualmente disponible más eficaz y práctico en el diagnóstico de disfonía.

Desventajas:

Un endoscopio de 70 grados puede eventualmente producir mayor incomodidad al paciente durante el examen porque se debe ubicar en una posición más baja, y requiere un mayor entrenamiento por parte del examinador por la misma razón.

Al igual que el endoscopio de 90 grados, el posicionamiento inadecuado puede generar efectos ópticos engañosos.

Recomendaciones para el uso de los endoscopios rígidos:

Remover prótesis dentales (accidentalmente se pueden desprender al contacto con el instrumento).

Controlar cuidadosamente la entrada y salida del endoscopio dado que se pueden producir lesiones a la dentadura o a las paredes de la faringe, especialmente a la pared posterior.

Tener cuidado con el manejo de la lengua durante el examen.

Sistemas de Vídeo

Es ideal en la práctica diaria poder contar con sistemas de video, los cuales deben reunir las siguientes características:

Cámara de videoendoscopia de alta resolución y buena sensibilidad a la luz.

Adaptador de video (lente) adecuado. En este caso se deben seguir las recomendaciones del fabricante.

Video grabadora y cinta de calidad Super VHS.

Micrófono de alta sensibilidad para grabación de audio.

Monitor de alta resolución (solo si se utiliza una cámara de las mismas características. Para cámaras de baja resolución no se justifica invertir en un monitor costoso debido a que no va a mejorar la imagen obtenida por la cámara; en este caso un buen televisor convencional con entradas de audio y vídeo es suficiente).

Recomendaciones generales de operación para estudios en el consultorio:

Hay que recordar que todo procedimiento médico conlleva el riesgo inevitable de generar complicaciones, y solo si se tiene un protocolo de examen, el entrenamiento y los elementos adecuados, dicho riesgo es menor. Igualmente es indispensable la explicación muy clara al paciente con respecto al examen a que se va a someter, las posibles complicaciones, y los beneficios de hacerlo. Se debe contar con:

1.Área de trabajo cómoda y suficiente
2.Buena ventilación e iluminación
3.Silla de examen y silla para el examinador cómodas y graduables (en altura)
4.Torre para el equipo
5. Conexiones eléctricas de grado hospitalario: Suficientes, con polo a tierra, supresor de picos y, en los casos en que el equipo lo requiera, estabilizador de voltaje. Las conexiones y todos los cables, así como los equipos, requieren revisión periódica por parte de personal experto, siguiendo las instrucciones del fabricante para el mantenimiento. El descuido en este aspecto puede causar incendios, daño en los equipos, y lesiones graves al paciente.
6. Aún si se cumplen todos los requisitos es preferible evitar la manipulación de equipos de video-endoscopia durante el transcurso de una tormenta eléctrica.
7. Siempre utilizar guantes y mascarilla de protección.
8. No usar anestesia tópica de rutina, únicamente cuando sea indispensable.
9.Si no se tolera el procedimiento, éste se debe suspender cuando así lo indique el paciente. En el caso específico del uso de endoscopios rígidos para valoración funcional, es fundamental que el paciente esté relajado y siga las instrucciones. Si no se puede realizar satisfactoriamente , como sucede con frecuencia en los niños o en pacientes con reflejo nauseoso exaltado, se recomienda citar al paciente cuantas veces sea necesario hasta lograr una tolerancia que permita la realización de un estudio de buena calidad.
10. No operar el equipo sin asistencia de personal paramédico entrenado, y nunca pedir ayuda al paciente.
11. Seguir un protocolo de examen.
12. Cumplir estrictamente el protocolo de desinfección.

Cirugía de Cabeza y CuelloLaringoscopia

 

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