|Martes, octubre 21, 2014

Terapia Vestibular: Enfoque Audiológico  

Enfoque Audiológico

Amanda Teresa Páez Pinilla, MA.*
*Fonoaudióloga U. del Rosario.
Especialista en Audiología U. Iberoamericana
Audióloga Centro Otoacústico y Centro Medicina de Aviación.

Resumen

Se presenta un programa de Rehabilitación Vestibular, desde la perspectiva del Audiólogo, con el objeto de lograr la acomodación vestibular periférica en el manejo del vértigo, describiendo los resultados alcanzados en una población de 116 pacientes.

Palabras clave: Rehabilitación – Vestibular

Marco Teórico

La ejercitación de habituación vestibular (Vestibular habituacion training – VHT) y el procedimiento de reposicionamiento canalicular (canalith repositioning procedure – CRP),son hoy en día uno de los recursos terapeúticos con mayor éxito en el manejo del vértigo periférico posicional benigno. Aunque el CRP proporciona resultados más rápidos, algunos pacientes refieren ser más traumático. La VHT es un buen complemento para lograr una acomodación vestibular menos molesta, pero igualmente efectiva. (1)

El vértigo es definido como una ilusión de movimiento de rotación, tambaleo o balanceo intenso, en sentido opuesto al oído dañado,que se exacerba con los movimientos cefálicos y disminuye al tener la cabeza inmóvil en posición horizontal.Se puede acompañar de nausea y vómito. Hay nistagmo espontáneo de tipo vestibular, de dirección fija opuesta al oído afectado, que disminuye progresivamente y con la fijación visual,y se fatiga con la estimulación repetitiva. Se presenta una tendencia a caer del lado de la lesión y una disminución de la respuesta calórica del mismo lado.(2)

Su etiología puede explicarse por dos procesos:

1. Cupulolitiasis:

  • La otoconia en el utrículo se suelta y se adhiere a la cúpula en el canal semicircular posterior.
  • El incremento de la densidad de la cúpula,relativa a la endolinfa, causa una inapropiada deflección de la cúpula.

 

2. Canalitiasis:

  • La otoconia suelta flota en el canal semicircular posterior.
  • Cuando la cabeza se mueve hacia el interior provocando un cambio de posición, la otoconia se hunde hacia la posición más profunda en el canal,causando que la endolinfa se mueva lejos de la ámpula.
  • El movimiento de la endolinfa vence la inercia de la cúpula, resultando en una inapropiada excitación.(3).

 

Los trastornos de la función vestibular pueden ser:

  1. Periféricos : vértigo postural benigno, enfermedad de Méniere, neuronitis vestibular, fístula perilinfática, vértigo fisiológico (cinetosis), vértigo postraumático, postoperatorio, barotrauma, vértigo viral (herpes zoster), vértigo autoinmune y otros desequilibrios laberínticos.
  2. Centrales : isquemia del tallo cerebral, esclerosis múltiple, tumores de la fosa posterior, migraña basilar.
  3. Cervicales: espondiloartrosis, fusión vertebral, síndrome del latigazo. (4)

Los pacientes pueden dar el nombre de vértigo a otros eventos clínicos importantes de diferenciar:

  1. Sensación de desfallecimiento (síncope) correspondiente a trastornos de la función cardiovascular: arritmias,parada sinusal, obstructivos (estenosis aórtica), síncope del seno carotídeo, hipotensión ortostática inducida por fármacos, síncope vasodepresor, insuficiencia autónoma.
  2. Desequilibrio relacionado con trastornos neurológicos : trastornos sensoriales múltiples, disfunción cerebelosa, laberintos no funcionales, trastornos extrapiramidales,intoxicaciones farmacológicas, tumores de la fosa posterior.
  3. Vahídos poco claros,distintos de vértigo,síncope o desequilibrio, correspondientes a trastornos psiquiátricos: síndrome de hiperventilación,neurosis de ansiedad, neurosis histérica y trastornos afectivos.

En función de la localización de la lesión no necesariamente tienen que coincidir el vértigo y los trastornos del equilibrio. (4).

Es importante que el terapeuta que maneje la Terapia Vestibular conozca la fisiología del vértigo y del proceso del equilibrio. El equilibrio se fundamenta sobre las aferencias de tres sistemas principales que son el sistema visual, el sistema vestibular y el sistema propioceptivo. Estas aferencias se integran a nivel del SNC (Sistema Nervioso Central) y van a dar unas reacciones motoras compensatorias que llevan al individuo a desempeñarse con habilidad en el control de su estatus corporal. Para entender el proceso de acomodación vestibular, hay que saber que los núcleos vestibulares ubicados en el tallo cerebral,son los preceptores de los núcleos oculomotores. Si los núcleos vestibulares estan disminuídos o alterados en su función, o si la información periférica que reciben es inapropiada, la respuesta de los núcleos oculomotores va a ser inadecuada, produciendo el nistagmo, que es la alteración del arco reflejo vestíbulo-óculo-motor. A nivel periférico los receptores de la aceleración angular están en los canales semicirculares y de la aceleración lineal en el utrículo y el sáculo. El oído derecho y el oído izquierdo deben estar funcionando en perfecta sincronía para que en el SNC (cerebro,cerebelo,tallo cerebral) exista integración. Esta se traduce en armonía en los músculo oculares, del cuello y de las extremidades. Si la sincronía entre los dos oídos está alterada por hipofunción, hiperfunción o ausencia de respuesta, a nivel de los músculos oculares aparece el nistagmo, a nivel de los músculos del cuello aparecen espasmos intensos, y a nivel de los músculos de las extremidades la ataxia en la marcha. (5)

La reeducación vestibular se fundamenta en actividades motrices que son repetitivas y que a través de la habituación que es un proceso central voluntario, va a llevar al individuo a la adaptación que es un proceso periférico neural involuntario. Hay factores especiales que afectan la compensación vestibular. Uno de los más importante es la edad: después de los sesenta años la compensación vestibular es más lenta, por lo tanto la terapia tiene resultados menos satisfactorios. Algunas patologías también influyen: las más comunes son la diabetes y la hipertensión arterial. Son igualmente importantes las secuelas de traumas y de intoxicaciones.(6).

El terapeuta también debe conocer el manejo farmacológico que el médico tratante le está dando al paciente, ya sea neurólogo, O.R.L. o médico general. En la fase aguda generalmente se utilizan drogas que inhiben las entradas sensoriales (drogas supresivas vestibulares o drogas que inhiben el procesamiento central). Estas drogas tienen en su mayoría un efecto sedante, hacen que la adaptación sea más lenta y demoran la respuesta a la terapia. En la fase crónica se utilizan drogas de activación cerebro-vascular (activan la microcirculación central). Estas drogas permiten que la adaptación sea más rápida y que se obtengan mejores resultados con la terapia. (4)

Definición

Programa de Educación del Movimiento orientado a lograr la acomodación vestibular.

Objetivos

  1. Esparcir o desintegrar el material otolítico acumulado en la cúpula del canal semicircular posterior. (Schuknecht,1969)
  2. Recuperar e integrar el Sistema Vestibular: visual, laberíntico y propioceptivo.
  3. Aumentar progresivamente la latencia entre el estímulo (movimiento) y la respuesta (vértigo), hasta lograr la extinción de la respuesta.
  4. Integrar a nivel central las dos vías vestibulares periféricas: izquierda y derecha.
  5. Recuperar la flexibilidad y funcionalidad de la columna cervical y lograr la relajación muscular de cuello y hombros (Haz vestibuloespinal).
  6. Estabilizar los movimientos oculares y desarollar el mecanismo de compensación visual (Haz longitudinal medial).
  7. Reactivar los reflejos del equilibrio y la capacidad para realizar cambios rápidos posturales (Haz longitudinal posterior).
  8. Desarrollar el equilibrio durante la aceleración lineal (utrículo) y la aceleración angular (CSCs).
  9. Controlar la angustia, la ansiedad y adquirir estrategias para el manejo de los síntomas (Haces Reticulares).
  10. Lograr la reeducación respiratoria: disminución de la hiperventilación y adquisición del tipo diafragmático.
  11. Proporcionar educación al paciente y a su familia,para prevenir accidentes y alcanzar el éxito de la terapia.
  12. Confirmar el diagnóstico de remisión. (Evaluación con énfasis en pruebas audiológicas)

Indicación

  1. Vértigo periférico posicional.
  2. Cuando se agotan las alternativas farmacológicas y/o quirúrgicas.
  3. Cuando evoluciona de vértigo estático a vértigo dinámico.

Material y Métodos

Se realizó un estudio de tipo descriptivo retrospectivo, revisando 116 historias clínicas de pacientes que acudieron a consulta particular durante un año. El programa se desarrolló individualmente en 10 sesiones asistidas por el terapeuta, de 20 minutos cada una, dos veces por semana, utilizando técnicas de dificultad progresiva, apoyadas con un plan casero de ejecución diaria, en tres periódos cortos de 10 a 15 minutos.

Anamnesis

  1. Diagnóstico médico de remisión.
  2. Resumen de pruebas paraclínicas: laboratorios, imágenes diagnósticas.
  3. Resumen de evaluación audiológica: audiometría tonal, logoaudiometría tradicional, logoaudiometría sensibilizada (comprensión dicótica), inmitancia acústica (timpanograma, comparación de patrones ipsilaterales y contralaterales, umbrales y fatiga del reflejo estapedial), pruebas auditivas electrofisiológicas (ENG, ECoG, BERA).
  4. Cuestionario de evaluación : Datos personales, tipo,gravedad, aparición y curso del vértigo, dirección y características del nistagmo, prueba de fatiga mediante estimulación visual repetida, factores desencadenantes, antecedentes laborales, orgánicos y familiares,factores psicológicos, estado mental, memoria,actividad simbólica, evaluación sensorial y motora de los pares craneanos, marcha coordinación y equilibrio.

Terapéutica

  1. Información y educación al paciente y a la familia: causas del vértigo, fisiología del sistema vestibular, fijación de la mirada en un punto fijo,control del cuerpo para caer sin lesionarse, estrategias para prevenir accidentes, manejo de la oscuridad y la penumbra,objetivos de la terapia y consecuencias de la ejercitación.
  2.  Ejercicios oculomotores:

a. Desplazamientos visuales en la oscuridad, utilizando la cabina sonoamortiguada apagada y un foco luminoso pequeño para realizar fijaciones visuales y desplazamientos con disociación óculo-cefálica en sentido vertical, horizontal, diagonal a la izquierda, diagonal a la derecha, medios círculos, círculos completos, espirales, ochos, y cambios rápidos de dirección sin un patrón definido del movimiento. Se tiene en cuenta el nivel de tolerancia individual para el número de ejercicios y se intercalan con descansos cortos apoyados en inspiraciones-espiraciones, lentas y profundas, mientras se realiza fijación visual en un objeto llamativo.

b. Desplazamientos visuales en iluminación, mirando alternadamente dos objetos de color llamativo (rojo-azul), de izquierda a derecha, y de arriba a abajo, obteniendo progresivamente aumento en el umbral del vértigo, alternados con descansos cortos con fijación visual y control de la respiración. Se anota la mayor tolerancia a los desplazamientos horizontales o verticales, para la diferenciación entre periférico y central.

c. Desplazamientos visuales en el cuaderno: seguir con los ojos los trazos realizados con marcador negro de punta gruesa, sobre la hojas de un cuaderno cuadriculado, manteniendo la disociación oculo-cefálica, con una distancia y posición del cuaderno determinada por el terapeuta (fig. 1).

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