REVISTA DE MEDICINA

 

 

 

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ANÁLISIS COSTO-BENEFICIO DE CUATRO MEDICAMENTOS

ANTIPSICÓTICOS EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA EN COLOMBIA

 

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Las variables que se enfatizaron tanto en la búsqueda como en las discusiones de expertos fuero las tasas de adherencia a cada tratamiento, la frecuencia y duración de las recaídas, la frecuencia y duración de eventos adversos tanto extra piramidales como no extra piramidales. El punto de partida para el modelo fue definido como la relación entre los niveles de adherencia y la posibilidad de recaer,(12) un tema que se ha discutido ampliamente en la literatura. Se incluyeron los datos de las publicaciones que mencionaron tasas de recaída, según el nivel de cumplimiento de los tratamientos. Los datos utilizados para la construcción del modelo se resumen en la Tabla 1.

 

Los medicamentos del modelo fueron seleccionados teniendo en cuenta que la clozapina y la pipotiazina de depósito son las terapias ofrecidas por el régimen de salud que ampara a la gran mayoría de sujetos con esquizofrenia. De igual forma, la olanzapina es un antipsicótico atípico que es una alternativa para el tratamiento debido a que genera menos efectos secundarios, principalmente extrapiramidales (13). Por último, la risperidona inyectable de liberación prolongada produce menos efectos adversos y tiene la posibilidad de ofrecer mayor adherencia por su aplicación intramuscular quincenal (14).

 

Los efectos adversos extrapiramidales asociados con estos medicamentos incluyen acatisia, discinesias, distonía, hipercinesias e hipertonía (4). Por otra parte, los antipsicóticos de nueva generación se asocian primordialmente con aumento de peso (13;15;16).

 

Utilización de recursos y parámetros económicos

 

La estimación de recursos utilizados por la enfermedad fue derivada de la revisión de la literatura (5;17-19) y de los expertos clínicos (Tabla 1).

 

Los costos incluidos en el modelo fueron obtenidos consultando a las principales instituciones de salud mental de la ciudad de Bogotá, a las cuales tienen acceso los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y que prestan servicios de hospitalización, hospital-día, consulta de urgencias y especializada, terapias de grupo y trabajo social.

 

Se obtuvieron las tarifas vigentes para el año 2007 de cada institución y se tomó un valor medio, aceptado por el equipo de expertos consultados, y se definió el rango para los valores de cada servicio incluido. Como regla general, y para darle amplitud al análisis de sensibilidad, como límites bajo y alto se tomó la mitad y el doble, respectivamente, de ese costo medio (Tabla 1).

 

 

Los precios de los medicamentos se obtuvieron en las principales farmacias de la ciudad, que tienen convenios con las EPS, así como en los laboratorios que distribuyen estos medicamentos. El costo por día fue calculado de acuerdo con las guías de manejo establecidas (16;20-22) y según el concepto de los asesores de este análisis. Para la risperidona inyectable de liberación prolongada se definió la aplicación de una ampolla cada quince días con una dosis de carga de clozapina oral por 21 días. Para la olanzapina se definió la dosis de 10 mg/día, para la clozapina una dosis de mantenimiento de 300 mg día (23;24) y para la pipotiazina la aplicación mensual de una ampolla de 50 mg. Se calcularon los costos por día de cada una de estas medicaciones y se incluyó el costo por la aplicación de los fármacos inyectables, cuando fue del caso.

 

De igual forma se obtuvieron los costos para la atención y manejo de efectos secundarios relacionados con los respectivos medicamentos, incluyendo atención por nutricionista, consultas especializadas, costo de laboratorios para evaluación del perfil lipídico y costo por día del tratamiento con biperideno, este último utilizado para controlar los síntomas extrapiramidales. Para la clozapina se incluyó el control periódico con cuadros hemáticos, según las respectivas guías de manejo (25;26).

 

Los costos no incluyeron tasa de descuento teniendo en cuenta que el horizonte temporal elegido fue de un año.

 

Análisis de sensibilidad

 

Una vez revisado del modelo con los valores “medios”, se realizó un análisis de sensibilidad de una vía para cada una de las 56 variables incorporadas en el modelo. De esta forma se pudo determinar cuáles de las variables son críticas, es decir cuáles tienen un rango de valores que, al modificar la variable, afectan los resultados globales del modelo. Este análisis se realizó tanto para los costos como para cada una de las variables clínicas, como son las tasas de adherencia al tratamiento, y de recaída por la enfermedad. 

 

Resultados

 

El modelo de árbol de decisiones, que se inicia con la decisión de uno de los cuatro medicamentosdel estudio, termina mostrando 96 nodos terminales, dependientes de si el paciente es adherente, parcialmente adherente o no adherente al tratamiento; de si el paciente recae o no; y de si presenta o no eventos adversos (extrapiramidales, no extrapiramidales o una combinación de ambos).

 

La decisión que sale más favorecida en este análisis (es decir, la que se asocia con los costos más bajos) es la de la risperidona inyectable de liberación prolongada, que corresponde con un costo anual ponderado de Col $11,480,000, muy similar a los costos de la clozapina ($11,596,000). En comparación, el costo anual del tratamiento con olanzapina es de dos millones de pesos más ($13,520,000) y el del tratamiento con pipotiazina es tres millones de pesos más ($14,535,000).

 

De las tres variables clínicas principales (adherencia, recaídas y presencia de eventos adversos), una tiene relativamente poco impacto sobre los costos totales; se trata de la presencia de eventos adversos, ya sean éstos extrapiramidales o no extrapiramidales.

 

El desarrollo de eventos adversos implica, en costos directos para el sistema, una diferencia aproximada de $400,000 año.

 

La adherencia al tratamiento, en cambio, tiene una influencia más importante sobre los resultados (Tabla 2). Para cualquiera de los cuatro medicamentos, la mayor adherencia se asocia con una reducción de costos, en una suma que varía entre unos tres y unos cinco millones de pesos por paciente.

 

La recaída de la enfermedad, obviamente, se asocia también con un incremento de los costos. La diferencia representa alrededor de unos catorce millones de pesos/año, independientemente del medicamento que el paciente reciba.

 

Análisis de sensibilidad

 

Al realizar el análisis de sensibilidad de una sola vía, dentro de los rangos especificados en la Tabla 1, se observa que de las 56 variables del modelo, sólo quince son críticas. Dicho de otra manera, los resultados siguen favoreciendo a la risperidona inyectable de liberación prolongada al modificar los valores de 41 de las variables, tanto de costos, como de valores numéricos o de probabilidades.

 

Dada la proximidad de los valores estimados para la risperidona y la clozapina, once variables, al ser modificadas inclinan el análisis hacia esa molécula, casi siempre en sumas de poca consideración

 

Las variables críticas más importantes son los costos tanto de la olanzapina como de la clozapina y de la risperidona inyectable de liberación prolongada. El resultado final de costo-beneficio favorece a la olanzapina si el precio de ésta, que fijamos en $24.000/día, se redujera por debajo de $13.800. Del mismo modo, favorece a la clozapina si el precio de la risperidona (fijado en $20.000/día) se elevara por encima de $20.400, o si el precio de la clozapina (fijado en $11.300) estuviera por debajo de $10.680.

 

Otra variable crítica fue el número de días de hospitalización que, en promedio, requiere un paciente con esquizofrenia que recae y necesita hospitalización, a lo largo de un año. El número que fijamos fue de 23 días, pero el modelo favorece a la pipotiazina si este valor es inferior a 8,4 días. Vale decir que, a juicio de los expertos, una estancia promedio de 8 días para las recaídas de esquizofrenia no sería inusual en este país.

 

 

 

 

 

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