Incidencia y evitabilidad de eventos adversos en Pacientes Hospitalizados, Consideraciones éticas

Se solicitó aprobación por un Comité de Ética Institucional de cada una de las instituciones Hospitalarias.

Dada la aproximación de error humano utilizada en esta investigación según la cual el error es el resultado de las defi ciencias en los sistemas, mas no de la condición humana, la cual no se puede cambiar, aun cuando si son modifi cables las condiciones en las que el ser humano trabaja.

Se busca incrementar lasdefensas del sistema contra el error; por tanto, cuando ocurre un error, no hay que buscar al culpable sino ver por qué las defensas del sistema fallaron. Bajo esta aproximación toda la documentación de esta investigación fue manejada de manera estrictamente confidencial. (Lea también: Metodología de la evaluación de los eventos adversos)

La confidencialidad de los trabajadores fue absolutamente respetada y se protegió su relación laboral, en ningún momento se hizo referencia a datos particulares de los trabajadores y estos se manejaron de manera anónima.

Sin embargo se hizo la retroalimentación respectiva en el caso de los servicios que lo ameritaron, dándoles a conocer el tipo, severidad y demás características del evento adverso, a fin de que se crearan herramientas para la implementación de estrategias de mejoramiento continúo de calidad.

La información con respecto a los pacientes se manejó de manera confidencial y en ningún momento se hizo referencia a datos particulares de los mismos. La información de cada institución fue manejada de manera independiente por trabajadores propios de cada institución.

Los datos se trataron de manera anónima desde el punto de vista institucional para el análisis de la evitabilidad y discapacidad. Estos se manejaron de manera agrupada solo para la estimación de asociación a nivel de complejidad de la institución.

Dado que hace parte de una estrategia de vigilancia activa ampliada, dentro de las actividades propias de la epidemiología hospitalaria, se consideró como una investigación retrospectiva considerada como una investigación sin riesgo de acuerdo con lo dispuesto en la Resolución No 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y en la Ley 84 de 1989.

Resultados

Para el análisis de incidencia se tomaron los datos de tres de las instituciones seleccionadas debido a que en una institución se presentaron problemas con la verifi cación de la calidad de la información debido a que no se dispuso de las historias clínicas para cotejar la información de los pacientes que presentaron eventos de tamización activa: para el análisis de factores de riesgo se incluyeron todos los pacientes evaluados en las 4 instituciones.

Incidencia de Eventos Adversos

Durante el periodo a estudio se presentaron en las tres instituciones 7263 admisiones que correspondieron a un total de 6688 pacientes (Figura 1). Ingresaron a servicios quirúrgicos 2361 (35.3%), a obstetricia 2732 (40.8%) y a servicios médicos 1595 (23.9%). De los pacientes incluidos, 4839 correspondieron a mujeres (72.5%) y 1849 correspondieron a hombres (27.5%).

La edad en el grupo de pacientes con especialidades quirúrgicas tuvo una mediana de 49 años (16-86), en el grupo de especialidades médicas fue 63 años (16-91) y en ginecobstetricia 29 años (19- 69). El 44% tenían seguros privados de salud, 28.3% seguridad social contributiva, el 21.5% a la seguridad social subsidiada y el 5.4% ningún tipo de aseguramiento. El 78 % ingresaron como urgencia. El 30% de los pacientes tuvo una puntuación mayor o igual a 1 en el índice de comorbilidad de Charlson.

Se detectaron 789 eventos centinelas en 505 pacientes (frecuencia de eventos centinelas positivos: 7.9% (IC 95%:7.3-8.6), (Tabla 1). Así mismo, la incidencia de eventos adversos derivados de la hospitalización índice sobre la muestra total fue de 4.6% (310 pacientes; IC 95%: 4.1-5.1).

La incidencia de EA en especialidades quirúrgicas fue: 6.2% (IC 95%: 6.3-7.2), ginecobstetricia 3.4% (IC 95%: 2.8-4.2) y especialidades médicas: 3.6% (IC 95%: 2.8-4.7). El número total de eventos adversos en todas las hospitalizaciones fue de 450; un 22 % presentaron dos o más EA y un 4% presentaron tres o más eventos adversos.

FIGURA 1. Flujograma de Pacientes

En cuanto a la temporalidad de los eventos en relación al momento de la hospitalización, 69% (218/310) se detectó durante la hospitalización, 35% (110/310) durante la rehospitalización y 7% (24/310) en cuidado ambulatorio.

El sitio donde más frecuentemente se presentaron los EA fueron en salas de cirugía (31.0%), en hospitalización (28.8%), en salas obstetricia (17.7%), en urgencias (9.4%), en unidad de cuidados intensivos (6.7%) y en recuperación postquirúrgica (6.3%).

Los EA se presentaron más frecuentemente como complicaciones técnicas intraoperatorias (27.6%), complicaciones no técnicas (15.7%), relacionadas con procedimientos obstétricos (parto-posparto) y de enfermería (16.4%), infección de la herida (12.5%), relacionados con medicamentos (9.2%), complicaciones tardías (6.5%), las fallas diagnosticas, las fallas terapéuticas y las caídas tuvieron una frecuencia relativa del 3% cada una. Sólo 1.5% se relacionaron con componentes sanguíneos y 0.6% con fallas técnicas. Las deficiencias que originaron la aparición del EA se observan en la Tabla 2.

TABLA 2. Deficiencia que originó el Evento Adverso en tres Instituciones Hospitalarias en Colombia, 2006 

Se consideró que eran eventos probablemente evitables 189 de los 310 eventos (61%. IC 95%: 55- 66%) Al mirar la evitabilidad por especialidad se encontró que en especialidades quirúrgicas fue: 58 % (IC 95%: 49 – 65), en ginecobstetricia 70% (IC 95%: 59 -79), en especialidades medicas: 54% (IC 95%: 40-67). De estos eventos, casi con seguridad era evitable el 30%.

En 61% de los pacientes con EA, se aumentó la hospitalización como consecuencia de este con un incremento total de 1 072 días. Esta adición tuvo una mediana de 2 días con un rango de 1 a 54 días. Se requirió alguna intervención quirúrgica adicional en el 39% de los pacientes con EA. El 72 % de los EA fueron considerados como eventos serios.

Del total de pacientes 251 tuvieron discapacidad menor a 6 meses (80%, IC 95%: 76-85%) y 13 pacientes tuvieron una recuperación mayor a 6 meses (4%, IC 95%: 2-7%). Hubo daño permanente en 4 pacientes. La mortalidad asociada al evento adverso fue de 6.4% (20/310).

Para el estudio de los factores de riesgo de presentar eventos adversos se incluyeron 9086 pacientes incluidos, 3752 (41.2%) fueron atendidos en instituciones de segundo nivel y 5334 (58.7%) en instituciones de tercer nivel.

De estos sujetos, 8413 ingresos (92.5%) correspondieron a la primera hospitalización y los restantes 673 (7.5%) correspondieron a dos o más hospitalizaciones. Once pacientes requirieron entre 5 y 11 hospitalizaciones.

Para los pacientes de nivel 2 de atención la mediana de edad fue de 30 años IC95%(29-31) y para los de nivel 3 fue de 43 años IC95%(42-44). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (Mann Whitney, p=0.0000). Del total de pacientes, 6208 fueron mujeres (73.8%).

El 31.8% fueron manejados por el servicios quirúrgicos, el 44.7% por Gineco-obstetricia y el 23.3% por Medicina Interna. Hubo diferencias en la distribución del género por especialidad (Tabla 3).

TABLA 3. Distribución por género y especialidad en pacientes al primer ingreso

Hubo diferencias entre los niveles de atención por régimen de afi liación, Índice de comorbilidad de Charlson, transfusión, número de procedimientos quirúrgicos y tipo de ingreso (Tabla 4).

TABLA 4. Distribución de variables por nivel de atención

Hubo diferencias en las medianas de edad entre los sujetos que presentaron eventos reportables (36 años IC95% (36-37)) y los que no presentaron eventos (49 años IC95%(45-54)), (p=0.0000). Hubo diferencias en la presentación de eventos reportables por los niveles de atención, régimen de afiliación, Índice de comorbilidad de Charlson y Número de procedimientos quirúrgicos (Tabla 5).     vam83t5-diferencias-por-los-niveles-de-atencion

TABLA 5. Distribución de variables por la presentación de eventos reportables

De las variables que mostraron asociación en el análisis univariado persistieron como factores de riesgo en el modelo de regresión logística: la edad, el género masculino, el ingresar por cirugía o gineco-obstetricia, el pertenecer al régimen de afiliación particular, el ingresar por urgencias, las variables de interacción especialidad*número de procedimientos y especialidad*genero (Tabla 6).

TABLA 6. Modelo de regresión logística final 

El nivel de atención dejó de ser significativa cuando se controló por el efecto de las otras variables.

Discusión

Este estudio es la primera aproximación epidemiológica publicada sobre el tema en Colombia. Muestra que al menos el 4.5% de los pacientes hospitalizados en servicios quirúrgicos, médicos o de ginecobstetricia de las tres instituciones observadas presentaron eventos adversos.

Estos resultados son ligeramente mayores a los informados por Brenan y col en Estados Unidos que presentó una incidencia del 3.7% (2 ) e inferior a las incidencias publicadas por Baker (6) del 7,5% y Forster (11) en Canadá, Davis y cols del 11.3 % en Nueva Zelandia (5) y Vincent con el 11.7% en el Reino Unido (4).

Las diferencias en la incidencia se podrían explicar por las características de la población incorporada a este estudio. Casi un tercio de las pacientes eran población obstétrica, y en estos grupos se ha informado una frecuencia de EA solo del 1.5 al 4.0%(2, 4,11).

La frecuencia de eventos centinelas es similar la informada por Davis (5) y sustancialmente menor que la informada por Baker y Foster en Canadá (6,11). Hay un subregistro derivado de perdidas en el seguimiento de pacientes por medio de la vigilancia epidemiológica no mayor al 10% en las instituciones (Figura 1).

Es posible un subregistro de casos centinelas a pesar de haber utilizado el método de detección prospectivo basado en vigilancia epidemiológica activa y tomar tres fuentes de información diferentes para la detección de los criterios de tamización.

Generalmente, los estudios respecto a este tema han utilizado solo la historia clínica como fuente de información para la detección de eventos adversos institucionales, sabiendo que esta fuente de informació tiene sus limitaciones (42).

Se ha descrito que este método tiene similar capacidad para detectar casos que el método retrospectivo; sin embargo en ambos métodos se alcanzan a presentar pérdidas en el seguimiento que oscilan entre un 20 y un 46% cifra que varía según el servicio donde se hace la vigilancia (10).

Por otra parte, podría haber influido el filtro hecho por el médico monitor en el tamizaje para la selección único del evento principal que desencadenó los eventos secundarios, así como el hecho de no haber tomado en cuenta los eventos adversos previos a la hospitalización como si fueran tomados en los estudios previos (2-7).

Se determinó escoger un punto de corte inferior al utilizado en los estudios previos (puntaje igual o mayor 4 en una escala de 6) debido a una tendencia de los comités institucionales a subestimar la asociación con el cuidado provisto detectada por los médicos monitores (ver componente cualitativo). De esta manera se buscó incluir todos aquellos eventos que pudieron estar asociados al cuidado provisto. Este tema es presentado en el componente cualitativo de esta investigación.

En cuanto a la evitabilidad del 61%, esta es una cifra superior a la informada en los estudios de Davis (58%) (5) y Vincent (48%) (4) y Baker (36.8%). Este nivel de evitabilidad se debió a las deficiencias subyacentes previamente descritas, que podrían permitir instaurar programas de mejoramiento de calidad para prevenir muchos de estos eventos.

En cuanto a los factores de riesgo no se encontró asociación con el nivel de atención de las instituciones. En cuanto al tipo de hospital, algunos estudios han mostrado mayor frecuencia de EA en hospitales de enseñanza pero sin diferencias en la evitabilidad con otro tipo de hospitales, lo cual sugiere que el problema no se debe a calidad de atención, sino a una mayor complejidad de los pacientes atendidos en estos hos- pitales (6,11).

Es importante anotar que la complejidad propia del paciente podría no estar adecuadamente representada por la complejidad institucional ya que una gran cantidad de pacientes de nivel tres asistieron para atención de procedimientos de baja complejidad como la atención de parto.

En cuanto al mayor riesgo de EA en pacientes privados ésta observación es consistente con otros estudios que han mostrado mayor frecuencia en hospitales pequeños y en centros con ánimo de lucro en relación a los grandes centros de enseñanza (39), sin embargo podría estar en relación a un sesgo de información determinado por el hecho de que en algunas instituciones privadas pudieran existir mejores sistemas de vigilancia epidemiológica activa lo que llevaría a un mayor registro de los eventos que en otras instituciones publicas, es decir, que las instituciones con sub registro saldrían favorecidas.

Nuestro estudio encontró mayor frecuencia de eventos adversos a medida que se incrementa la edad lo que está de acuerdo con reportes previos de la literatura que indican que el EA es más frecuente en pacientes mayores a 70 años (12). El género masculino se ve como un factor asociado a los EA pero podría deberse a que gran parte de la población femenina asistió para atención obstétrica que como vimos tiene una baja frecuencia de EA.

Sin embargo, este estudio muestra mayor riesgo de presentar EA en obstetricia en relación al servicio de medicina interna hecho que podría estar en relación a la dificultad de discernir en pacientes mayores, como son los pacientes frecuentemente los atendidos en medicina interna, entre sí un evento no deseado es resultado de la atención dispensada o más bien es consecuencia de la enfermedad de base, lo que podría llevar a una subestimación de los eventos en este servicio.

La baja mortalidad presente en nuestro estudio, la cual es menor a la reportada por Baker (6) y similar a la de Wilson (3) podrida explicarse en la edad de la cohorte de sujetos incluida.

Debilidades: por problemas de disponibilidad de las historias clínicas no se pudo contar con la información de una institución para el cálculo de la incidencia. El haber hecho una selección por conveniencia de las instituciones limita la generalización de las observaciones. Fortaleza: Haber utilizado el método prospectivo de vigilancia epidemiológica y una metodología ya probada el los estudios previos.

Se deberá evaluar la sensibilidad y confiabilidad de la historia clínica como fuente de información, así como la de los formularios para la tamización y la calificación del evento adverso. Por otra parte, se deberá hacer la evaluación de la eficiencia, ya que se podría cuestionar la eficiencia del método debido a sus costos en que se incurre al hacer la vigilancia activa, en relación con la metodología clásica retrospectiva basada en la revisión de historias clínicas.

Sin embargo, se debe ponderar la posibilidad en el método prospectivo de actuar o prevenir los eventos de manera inmediata a su ocurrencia, a fin de prevenir un daño mayor o eventos subsecuentes.

En conclusión, la información analizada da cuenta de una importante incidencia de los eventos adversos evitables en tres hospitales de Colombia. La medición y evaluación de la evitabilidad de los eventos adversos debe hacer parte de las Políticas Públicas en Salud con el fin de avanzar en el proceso de seguridad del paciente y mejor gestión de riesgos. Su medición permanente podría favorecer la reducción de costos en salud, así como la morbilidad asociada a eventos adversos.

Componente cualitativo

Metodologia: El objetivo de esta publicación es conocer la percepción del grupo de enfermeras monitoras sobre la aplicación del formulario de tamizaje, explorar la actitud y reacciones del personal de las instituciones en cuanto a la detección y evaluación de los EA y cómo se solucionaron los problemas enfrentados, examinar el funcionamiento de los Comités de Evaluación y describir el impacto institucional para brindar información que será útil para la implementación de procesos de seguridad en éstas y otras instituciones en el futuro.