REVISTA DE MEDICINA

 

 

 

PREMIO A LAS CIENCIAS CLINICAS

 

INCIDENCIA Y EVITABILIDAD DE EVENTOS ADVERSOS

EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN ALGUNAS INSTITUCIONES

HOSPITALARIAS EN COLOMBIA, 2006. LECCIONES APRENDIDAS.

INVESTIGACIÓN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

 

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Esta propuesta se enmarca dentro del movimiento que busca que las instituciones en salud sean más seguras. Consecuentemente en la actualidad los sistemas de vigilancia en salud pública hospitalaria han virado del concepto de infección nosocomial al concepto más amplio de la seguridad hospitalaria, un ejemplo es el National Healthcare Safety Network (NHSN) Report (38).

 

En cuanto a los determinantes, los EA han sido asociados al tipo de hospital; algunos estudios han mostrado mayor frecuencia de EA en hospitales de enseñanza (6,11) otros han mostrado mayor frecuencia en hospitales pequeños y en centros con ánimo de lucro en relación a los grandes centros de enseñanza (39).

 

Cuando se consideran los eventos adversos por especialidad médica se presentan amplias variaciones, encontrándose alta incidencia en los servicios de cirugía cardiovascular y torácica (2), media enortopedia y baja en obstetricia (11), pero, paradójicamente, prevenibles en un importante porcentaje (37- 71%) en este último grupo. Aunque muchos estudios excluyen los servicios obstétricos por sus bajas tasas de riesgo, el número de pacientes cobra importancia por tratarse de mujeres saludables.

 

Clasificación

 

Los eventos adversos han sido clasificados según la causa básica del evento, la severidad, la discapacidad resultante, el componente de la atención donde se origina y el momento de la aparición del evento con respecto al tiempo.

  

Respecto a la naturaleza u origen de los eventos adversos se clasifican en operatorio o no operatorio, su relación con medicamentos y la clase de medicamento y el tipo de complicación, sitio de atención, tipo de error general o específico que llevó al evento adverso. Por otra parte, según el momento de su presentación pueden ser clasificados como originados en el periodo previo a la hospitalización, durante la hospitalización o en el periodo posthospitalización (3,6).

 

Metodología de la evaluación de los eventos adversos

 

El estudio de los eventos adversos se puede hacer por tres estrategias metodológicas: mediante estudios de corte transversal, estudios retrospectivos y estudios prospectivos. La mayoría de los estudios son de corte transversal: estos muestran un alto número de falsos positivos y no identifican los eventos adversos más serios. Una evaluación comparativa de los diferentes métodos mostró que el método retrospectivo y el prospectivo identifican en forma similar los casos con eventos adversos, aunque el método prospectivo es superior para identificar los casos prevenibles y es operativamente viable (8). Sin embargo, el método prospectivo podría incrementar el riesgo de demandas médico legales, lo cual limita su aplicabilidad.

 

Identificación y calificación de eventos adversos

 

Existen problemas inherentes al cuidado de la salud que dificultan diferenciar entre las lesiones por la provisión del servicio, de aquellas que hacen parte de la historia natural de la enfermedad y de las propias del curso clínico durante el tratamiento, como también diferenciar los eventos prevenibles de aquellos que razonablemente no pueden ser prevenidos.

 

El modelo de investigación de eventos adversos utilizado en la mayoría de estudios consta de un muestreo en dos etapas: Etapa inicial que se utiliza para el tamizaje de los posibles eventos adversos y una segunda etapa que confirma los eventos adversos verdaderos y los califica desde el punto de vista de la evitabilidad (2-7).

 

Se ha utilizado un cuestionario que consta de 14 a 18 items que contienen preguntas acerca de situaciones que indican que algo no deseado ocurrió y que se requiere una mayor evaluación. Este puede ser modificado para su aplicación en servicios específicos. Se busca detectar eventos no deseables que tienen posible asociación al servicio proveido y requieren mayor investigación (los antes mencionados eventos de tamización).

 

En la segunda etapa del proces se evalúan los eventos centinelas para determinar los verdaderos eventos reportables. La revisión es realizada en forma independiente por un comité, constituido por dos o tres profesionales médicos del área o de la especialidad.

 

Hay varios métodos para hacer esta evaluación, todos con base en la búsqueda de notas de las Historias Clínicas que indiquen una lesión causada por el servicio dispensado o medidas que pudieran neutralizar el efecto de una intervención. Se han utilizado preguntas preconstruidas que indagan información acerca del la asociación del evento con el cuidado médico en aspectos puntuales como por ejemplo:

 

1. ¿Hay una nota en el registro médico indicando que el manejo en el cuidado de salud causó la lesión?

 

2. ¿La cronología de eventos sugiere que la lesión estuvo relacionada con el tratamiento?

 

3. ¿Es la carencia o demora en el diagnóstico una causa reconocida de esta lesión?

 

También se utilizan algunos instrumentos para la evaluación de la causalidad y evitabilidad. Se ha sugerido el uso de la siguiente escala para definir el grado en el cual el evento adverso estuvo asociado con el cuidado proveido y la evitabilidad de los EA.

 

Evaluación de causalidad y evitabilidad de un evento reportable

 

1. Poca o ninguna evidencia

 

2. Evidencia ligera

 

3. No muy probable (menos de 50:50, pero muy cercano)

 

4. Más probable que no probable (más de 50:50, pero cercano)

 

5. Evidencia fuerte

 

6. Evidencia de virtual certeza

 

Se utiliza un punto de corte de 4 o más en la escala para considerar al evento como un evento adverso. Sin embargo, este puntaje podría partir desde el valor 3 al tomar en cuenta aspectos relacionados con la cultura organizacional previa de aproximación al error (40).

 

Además se recopila información sobre el órgano involucrado, el sitio del manejo médico, la especialidad y la incapacidad tardía por medio de un formato para el análisis de los eventos reportables. Este método requiere entrenamiento en el manejo de los instrumentos por los grupos que participan en cada etapa y apoyo a los revisores con especialistas médicos para los casos complejos de un listado seleccionado con anterioridad.

 

La determinación de eventos adversos tiene limitaciones debidas al diseño, confiabilidad de los registros hospitalarios y defectos en la ejecución (errores de proceso) y por tanto se requiere evaluar confiabilidad del proceso de revisión de registros.

 

Este proyecto es un primer paso en la aplicación del abordaje sistémico del evento adverso prevenible en las instituciones en los servicios de salud a nivel local, lo que debe llevar a mejorar la calidad del servicio proveido. Los vacíos del conocimiento en el tema a nivel local, la existencia de una metodología para el abordaje del problema y de un grupo de investigación que ya lo ha abordado, la necesidad de indicadores dedesempeño de las instituciones sanitarias nacionales y del abordaje sistémico, justifican ampliamente la presente investigación.

 

Objetivos:

 

Objetivo general: Determinar la incidencia, tipo, severidad, momento de presentación, evitabilidad y consecuencias o impacto de los eventos reportables y los determinantes asociados, que afectan a los pacientes en algunas instituciones hospitalarias de mediana y alta complejidad.

 

Objetivos específicos

 

• Describir la incidencia de eventos reportables en la población estudiada, sus características y severidad.

 

• Describir el sitio y el momento en que se originó el evento.

 

• Determinar la evitabilidad de los eventos reportables, desde el punto de vista institucional.

 

• Determinar el impacto del evento reportable, en términos de discapacidad, estancia y mortalidad asociada.

 

• Determinar la asociación de los eventos reportables con el nivel de atención, ajustando por las otras variables asociadas a la presentación del evento.

 

• Describir las intervenciones institucionales surgidas como solución para incrementar las defensas del sistema contra el error.

 

• Describir el número de pacientes que tuvieron más de un evento y el tipo de eventos asociados en el mismo paciente.

 

• Describir las actitudes del personal de las instituciones en cuanto al proceso de detección y evaluación de EA.

 

 

 

 

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