REVISTA DE PEDIATRÍA

The roll of genetics in pediatrics disease has been widely recognized, but it´s true impact has not been delimited. After the systematic revision of the medical records summarizing the hospital stay of patients between 0 and 1 year old, in a universitary hospital during the year 2003, the importance of the genetic etiology is demonstrated, it constitutes near the 40% of the causes of hospitalization in this particular pediatric population. Key words: genetic diseases, birth defects, pediatric population.

Esto se consigue englobando aquellos pacientes con diagnóstico genético desconocido o supuesto en la impresión clínica inicial, así como la relación existente entre la atención preliminar, dirigida a la búsqueda del diagnóstico, con la solicitud temprana de la valoración al servicio de genética, para los pacientes hospitalizados por enfermedades genéticas o relacionadas.

La determinación del impacto de la enfermedad genética se ha encaminado a través del presente estudio piloto, hacia el análisis de las estadísticas de hospitalización del servicio de pediatría en el año 2003.

Como principal objetivo se pretende determinar el impacto de la enfermedad genética en la morbimortalidad de los pacientes hospitalizados menores de 1 año durante el año 2003, en el Hospital Universitario de San Ignacio (HUSI), hospital adscrito a la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, y establecer un modelo de investigación que permita desarrollar un análisis más profundo de la carga de la enfermedad genética tanto en el HUSI como en otros hospitales generales o pediátricos.

Se analizó la base de datos de pacientes hospitalizados en pediatría, durante el año 2003, proporcionada por el Departamento de Estadística. Se tuvieron en cuenta todos los casos de pacientes menores de 1 año, siendo un gran total de 853 pacientes menores de un mes y 803 pacientes entre un mes y un año. En 41 casos la base de datos no presentó datos claros sobre los diagnósticos por lo tanto fueron excluidos, analizando finalmente un total de 1.615 casos. Los diagnósticos de egreso de la hospitalización se clasificaron en seis categorías, según se establece en la tabla 1, categorías modificadas del estudio de McCandless SE, y cols.2 De acuerdo a esta clasificación se procedió a establecer las frecuencias relativas de cada categoría. Se tuvo en cuenta únicamente el diagnóstico final de egreso, debido a que es el de mayor relevancia en la epicrisis, suponiendo que debe ser el diagnóstico que refleja en términos generales, la razón de la hospitalización y el desarrollo general de la  enfermedad, a pesar de las limitaciones propias que una epicrisis tiene en la descripción de la patología del paciente.3 El análisis estadístico se realizó en el programa Excel XP® y en el programa SPSS 12.0.

De un total de 1.615 casos analizados, se encontraron 308 diagnósticos clasificados según las categorías mencionadas en la tabla 1. El principal grupo diagnóstico fue el de la categoría V. Dentro de esta categoría resaltan las infecciones respiratorias, como las bronconeumonias en 52 casos (3,2%), las neumonías bacterianas en 53 casos (3,3%), las neumonías virales en 103 casos (6,4%) y las bronquiolitis agudas en 261 casos (16,2%), para un total de 469 casos respiratorios (29%), frecuencias esperadas en esta población. La frecuencia de categorías diagnósticas se presenta en la tabla 2. El número de pacientes por categoría se presenta en la tabla 3.

La categoría III completó un total de 50 diagnósticos (16,2%), es decir 389 pacientes (25%). Los principales diagnósticos están desglosados en la tabla 4.

La ictericia neonatal no especificada se presentó en 139 casos (8,6%), y las reacciones secundarias a incompatibilidad de grupos sanguíneos se presentaron en 34 casos (2,1%). La ictericia neonatal por inhibidor de la leche materna se presentó en 7 casos (0,4%).

Tabla 1. Definición de las categorías diagnósticas.

Tabla 2. Frecuencia de categorías diagnósticas.

Tabla 3. Número de pacientes por Categoría.

Tabla 4. Diagnósticos en la categoría III.

La ictericia neonatal no relacionada con incompatibilidad de grupos sanguíneos también tiene fuertes factores genéticos subyacentes,8 que incluyen la hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria (OMIMa: 237900) y la ictericia neonatal por leche materna, en donde se ha propuesto como fisiopatología, que la presencia de sustancias esteroideas de la leche materna inhiban la conjugación de la bilirrubina.9,10

El asma representó el 2% de los casos, es decir un total de 32 pacientes, las bases genéticas de esta patología se discuten en diversos reportes11,12 y la susceptibilidad de desarrollarla durante la vida (OMIM: 600807, 608584, 607277) se ha asociado a diversos loci.13,14,15

La hipertensión pulmonar primaria (OMIM: 178600) se presentó en 22 casos (1,4%). Esta enfermedad se define como una patología progresiva en donde la resistencia vascular pulmonar se eleva por la oclusión de las arterias pulmonares más pequeñas y se desarrolla en ausencia de condiciones que predispongan al cuadro. Su incidencia es de 1 en 100.000 a 1 en 1’000.000,16,17,18 tiene una herencia autosómica dominante con penetrancia reducida, existe también una forma recesiva (OMIM: 265400). La frecuencia presentada en esta serie, probablemente no refleja la verdadera frecuencia de este diagnóstico de acuerdo a su definición, lo cual se deba principalmente a la falta de identificación de la causa primaria de la hipertensión, que pudo haberse encontrado en el seguimiento del paciente en consulta externa.

El Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU), se presentó en 19 casos (1,2%), y el bajo peso para la edad gestacional se presentó en 13 casos (0,8%). Para ambas patologías los factores nutricionales son los principales factores a tener en cuenta, pero las patologías maternas como la hipertensión u otras enfermedades crónicas juegan un papel importante,19 la susceptibilidad genética a estos trastornos está definida,20,21 pero su importancia radica principalmente en el estudio de las interacciones genéticas y epigenéticas que definen la llamada programación fetal, y el futuro desarrollo en la vida adulta, del infarto agudo del miocardio, la hipertensión y la resistencia a la insulina, a través de esta programación.22

La categoría IB comprende enfermedades multifactoriales y poligénicas y bajo esta categoría se presentaron 55 casos. En su mayoría se trató de cardiopatías congénitas: 9 ductus arteriosos persistentes (0,6%) (OMIM: 607411) y 7 valvulopatías (0,4%), de las cuales tres fueron estenosis aórticas (OMIM: 185500), dos insuficiencias tricúspides y dos estenosis pulmonares (OMIM: 265500). Dos comunicaciones interventriculares y una comunicación inter-auricular, dos transposiciones de grandes vasos (OMIM: 608808), un paciente con tronco arterioso común (OMIM: 217092) y una tetralogía de Fallot (OMIM: 187500). Las cardiopatías congénitas son de gran relevancia en la etiología de la mortalidad y morbilidad infantil. Las bases moleculares de estos defectos se están conociendo23- 25, aunque en la mayoría de los casos no exista un componente hereditario o factores de riesgo identificables en el árbol familiar o en la historia materna.26 El creciente número de pacientes que sobreviven a estas patologías debido a los avances en los manejos quirúrgicos, ha representado un nuevo reto clínico, debido a que muchos médicos desconocen la historia natural de estas enfermedades y el manejo que deben tener, especialmente el relacionado a la rehabilitación cardíaca. También se ha demostrado que las secuelas influyen negativamente en el desempeño académico,27,28 e incluso persisten en la vida adulta las dificultades médicas y quirúrgicas.29 Debido a la alta incidencia de estas patologías y sus severas secuelas, se trata de un grupo de enfermedades que merecen ser incluidas en el  tamizaje rutinario prenatal.30

La retinopatía de la prematurez se diagnosticó en tres casos (0,2%). Esta patología merece una mención especial, debido a que ha presentado, en las ultimas dos décadas, una significativa disminución en su incidencia y severidad en los países desarrollados, pero con un significativo incremento de ambos factores en los países en desarrollo.31 Aunque es una patología que sirve como un modelo de estudio de la interacción genes-ambiente, a través de la presencia de polimorfismos de varios genes, entre ellos el VEGF (del inglés: vascular endothelial growth factor)32 es claro que el manejo adecuado del prematuro es el principal factor que evitará el desarrollo de ceguera. Dentro de las anormalidades del sistema nervioso central se identificaron cuatro casos de hidrocefalia (OMIM: 236600) y 3 de anencefalia (OMIM: 206500). La hidrocefalia puede ser secundaria a una malformación tipo Arnold Chiari, atresia del formen de Magendi o a estenosis del acueducto de Silvio, pero también a otras causas externas como la toxoplasmosis. Su seguimiento es indispensable para determinar si tiene bases hereditarias identificables o hace parte de algún síndrome.