REVISTA COLOMBIANA DE PEDIATRÍA

 

 

 

COMPORTAMIENTO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO

DE HERIDAS POR MORDEDURAS DE PERRO 
En la Cruz Roja de Manizales, durante el año 2000

 

 

Discusión

 

Las mordeduras de animal son causantes de cerca del 1% de las consultas al servicio de urgencias. La incidencia se ha estimado en 2 millones de mordeduras cada año3. En Manizales, a la Secretaria de Salud (Departamento de Epidemiología), llegaron reportes de 493 mordeduras de mamíferos de los diferentes Centros de atención en salud, de los cuales el 21% (n=104) correspondieron al Hospital Infantil.

 

En nuestra serie se encontraron 104 pacientes con mordeduras por perro, de los cuales se incluyeron en el estudio 91.

 

Aparece registrado en estadística la siguiente distribución de mordeduras por mamíferos: por perros 104 (94.5%), 5 por ratas (4.5%), 1 de humano (0.9%) y ninguna por gatos3. Las causas mas comunes de mordeduras descritas por Jeffrey Avner son debidas a perros (80–90%), a gatos (5–10%), a roedores (3%) y a humanos (2-3%)3. Se encontró un predominio de afección mayor en niños con el 76% (n=73) que en niñas con el 27% (n=28), lo que supone una relación de 2.7:1. En nuestra serie el grupo de edad mas afectado fue el de los niños entre 5-12 años con el 51.6% (n=47), como lo reporta la literatura, donde más del 50% de las mordeduras de perro ocurre en niños menores de 12 años de edad2,3. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a lugar geográfico (barrio) y lugar donde se encontraba el niño al momento de la mordedura (hogar o calle).

 

Con respecto a la raza del perro, solo fue descrita en 9 pacientes (9.9%) sin predominio de una raza en especial. La literatura refiere que, aunque cualquier perro en ciertas circunstancias puede causar mordedura en niños, los perros «Pit Bull», son los que están mas comprometidos en hechos fatales con humanos, pero los «Pastores Alemanes», «Bull Terriers», «Collies», «Cocker Spaniels» y «Siberian Huskies» también han sido descritos como agresivos2,3.

Aunque algunos niños son atacados por perros desconocidos y de forma provocada, en la mayoría de los casos de mordeduras de perro se sabe que la víctima es el dueño del perro, y el ataque ocurre de forma no motivada y en el seno del hogar. Igual que los encontrados en nuestro estudio donde el 73.3% (n=44) fueron de origen inmotivado2,3,4,9. A pesar de que la mayoría de pacientes (90.5%) no recibieron ningún tipo de manejo antes de la consulta, estos consultaron de forma rápida, antes de 6 horas.

 

El lugar más frecuente de mordedura fue la cara, con el 37.3% (n=34) seguido por los miembros inferiores con el 29.6% (n=27) y de carácter superficial el 62.6% (n=57). La literatura refiere que las heridas por mordedura de perro pueden ser desde rasguños hasta penetración o perforación, estas si además se ubican en manos, son las que tienen más riesgo de infección. Las lesiones más comunes comprometen los brazos y las piernas en hombres jóvenes y la cara en los niños. En cuanto a profundidad cerca del 80% de las lesiones son superficiales, razón por la que muchos pacientes no consultan1,3,9.

Los resultados de ésta serie, en cuanto a manejo primario, uso y elección de antibiótico, indicación para suturar e injertar a los pacientes con mordedura por perro, están de acuerdo con lo reportado en la literatura: La mayoría de autores refiere que se desconoce qué heridas se infectarán, aunque más del 80% de las mordeduras de perro albergan patógenos potenciales, solo del 15 al 20% se infectarán, al parecer el riesgo en mordedura de perro es del 5% y de gatos del 20 al 50%, por esto, parece apropiado el tratamiento profiláctico con antibióticos por 3-5 días para todas las mordeduras de perros. El manejo inicial consiste en lavado copioso y debridamiento.

 

Las heridas grandes o ubicadas en la cara deben ser cerradas con sutura. El 10% de las lesiones por mordedura requiere sutura quirúrgica. Se recomienda usar antibióticos, que cubran gérmenes relacionados con éstas mordeduras, dicloxacilina, cefalexina, amoxicilina clavunolato, cefamandol, cefuroxime y ceftriaxone son buenas opciones1,3,6,9.

Se hizo lavado exhaustivo en el 100% de los pacientes que consultaron y el 92.3% (n=84) recibieron antibióticos, distribuidos así:

 

1. Vía oral el 88% (n=75) del cual el mas usado fue la dicloxacilina con el 78.5% (n=66).

 

2. Intravenoso el 9.8% (n=9), en pacientes que se hospitalizaron, el mas usado fue la penicilina cristalina mas aminoglucósido en 4 pacientes (44.4%).

 

3. Un paciente recibió tratamiento antibiótico tópico (ácido fusídico).

 

El 19.7% (n=18) de los pacientes requirió sutura por su profundidad y ubicación en la cara. En nuestro estudio no se realizó búsqueda de gérmenes que producen infección en estas heridas, la literatura refiere al Streptococo, Stafilococo y Pasteuralla multócida como los gérmenes más frecuentes. En mordeduras de humanos se encuentra también a la Eikenella corrodens1,3,5

 

El 9.8% de los pacientes requirió hospitalización (n=9), más alto de lo encontrado por Stephen Aromoff quién encontró en su estudio que cerca de1 a 2 % de los pacientes con mordeduras de mamíferos son hospitalizados9. La estancia hospitalaria fue de 6.5 días.

 

Complicaciones

 

En sólo 3 pacientes se describió alguna complicación. Dos por lesión del conducto lacrimonasal y uno requirió injerto. No se hizo seguimiento a largo plazo para búsqueda de complicaciones no infecciosas como deformidades o trastornos funcionales.

 

No hubo mortalidad en nuestro estudio. La literatura refiere que las complicaciones van desde infección de la herida, celulitis, osteomielitis, artritis séptica, meningitis, sepsis y enfermedad crónica del hígado (relacionada con la pasteurella multócida). De 10 a 20 muertes ocurren por año, más del 70% son niños, incluyendo el 33% en lactantes. Las complicaciones no infecciosas van desde lesiones estéticas hasta funcionales, psicológicas o miedo a los animales.2,5,9

 

De 56 pacientes vacunados contra el tétanos en 48,2% (n=27) no lo requirían porque ya estaban vacunados previamente. Además, en el 51,8% restante de los pacientes, recibieron ésta vacuna más por duda que por necesidad verdadera.

 

La vacuna antitetánica es recomendada para pacientes que tienen menos de tres dosis de toxoide tetánico o no han sido vacunados, al igual que debe usarse la inmunoglobulina contra el tetano.3,6,7,9

 

Se encontró que los perros estaban con vacunación antirrábica en el 16,4% de los casos, sin vacunación el 5,4% y en el 78% no estaba descrito en la historia clínica el antecedente de vacunación.

 

La indicación de vacunación antirrábica depende de la geografía y el animal involucrado (animales como mapaches y zorros), localización de la lesión (manos y cara), motivo de la mordedura (lesiones no provocadas) y la extensión. La incidencia de rabia en USA es extremadamente baja (1 cada año) y aún más baja la ocasionada por animales domésticos. Sí el animal doméstico puede ser observado por 10 días no está indicada la vacunación.

 

El manejo de un niño con una mordedura por un animal potencialmente rábico es a través de un lavado exhaustivo y vacunación celular diploide humana (1ml IM en deltoides, no usar nunca en la región glútea, en los días 1, 3, 7, 14 y 28), sí el animal puede ser observado los 10 días la vacunación se descontinua. En un paciente que no ha sido previamente vacunado debe recibir además inmunoglobulina antirrábica (20UI/kg).3, 8,9

 

Guía anticipatoria

 

Por último, lo más importante es trabajar sobre la prevención de mordeduras de mamíferos, que se basa en9:

1. Supervisión estrecha de las relaciones de los niños con sus mascotas, darles a conocer sobre como jugar y acompañar a su perro, para evitar que el animal sea provocado por el niño.

 

2. No se debe permitir que el perro corra suelto, siempre debe estar amarrado y encerrado. Usar collar y bozal en caso de sacarlo a la calle.

 

3. Se debe avisar a las autoridades competentes acerca de la presencia de perros vagabundos en el barrio o sector donde se vive

 

4. No se debe tener mascotas salvajes como micos, tigrillos, ardillas, cusumbos, osos de los árboles o chuchas y osos perezosos en las casas o apartamentos.

 

5. Verificar esquema de vacunación tanto de los niños (tétanos) como de los animales (rabia).

 

Bibliografía

 

1. Goldstein EJ, Bite wounds and infection, Clin Inf Diseases 1992;14(3):633-8

 

2. Anderson CR, Animal Bites: Guidelines to current management, Postgrad Med 1992;20(2):134-49

 

3. Avner R Jefrey, Animal and human bites and bite-related infections, Curren Pediatric Therapy 1999:16:1668-70

 

4. Ruskin JD, Treatment of mammalian bite wounds of maxillofacial region, J Oral Maxillofac Surg 1993:51(2):174-6

 

5. Lewis KT, Management of cat and dog bites, Am Fam Phys 1995;52(2):479-90

 

6. Presuti J, Heridas por mordeduras, Medic de Postg 1997;4(9):102-6

 

7. Recomendaciones del comité asesor de practicas de inmunización; CDC, 1991;40(RR10):21

 

8. Recomendaciones del comité asesor de practicas de inmunización; CDC, 1991;40(RR3):7

 

9. Stephenson Aromof , Mordeduras de maíferos , Pediatría d eNelson Ed 15, 1997; 2528-9 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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