REVISTA DE PEDIATRÍA
Síndrome febril agudo con Anemia, Hematuria e Ictericia
Mecanismos de transmisión y epidemiología
El agente etiológico es la Leptospira interrogans una espiroqueta aeróbica de forma espiral. Se han reconocido más de 200 serovariantes, de las cuales las más frecuentes productoras de enfermedad son la icterohemorrágica y canícola1, 2, 9, 10.
La leptospirosis es distribuida en todo el mundo, a excepción de los polos, sin embargo la mayoría de casos ocurren en la región tropical. El hospedero natural del microorganismo incluye varias especies de mamíferos salvajes y domésticos, especialmente roedores, ganado, perros, caballos, ovejas, cabras y cerdos (rara vez afecta los gatos). En animales puede ser asintomática o desarrollar enfermedad clínica fatal, con una mortalidad del 10% en perros u ocasionar abortos en ganado, ovejas o cabras. Después de la infección, los animales pueden excretar el organismo en la orina por periodos prolongados, contaminado el medio ambiente, particularmente el agua. Los microorganismos pueden ser viables por días o meses en tierra o agua con pH neutro1, 2, 8, 9, 10.
Los humanos son infectados posterior a exposición a fuentes ambientales, tales como orina de animal infectado, agua contaminada o tierra. Las puertas de entrada incluye intestino, laceraciones dérmicas, mucosa oral o conjuntiva. La infección es raramente adquirida posterior a la ingestión de comida contaminada1,2,9,10.
Los factores de riesgo para infección incluyen1, 2, 8, 9, 10:
Exposición ocupacional: Granjeros, trabajadores agrícolas, veterinarios, trabajadores de mataderos y alcantarillas.
Actividades recreativas: Natación.
Exposición en casa: Contaminación con perros y ratas.
El periodo de incubación suele ser de 7 a 13 días, con un espectro de 2 a 26 días1.
En Estados Unidos se reportan 100 casos cada año3.
Síntomas y complicaciones
En general el comienzo de la enfermedad es brusco con síntomas inespecíficos como fiebre alta, cefalea, mialgias y malestar general en el 75 al 100% de los pacientes. Entre el 25 al 35 % de los pacientes tienen tos no productiva y aproximadamente el 50% experimentaran náuseas, vómito o diarrea. Otros síntomas menos frecuentes incluyen artralgias, dolor óseo, odinodisfagia y dolor abdominal. La evolución clínica en un poco más de la mitad de los casos es bifásica y puede involucrar el sistema nervioso central en el 50 al 90% de los pacientes (cefalea severa, rigidez cervical, delirio o coma), renal en el 50% (hematuria, oligoanuria e insuficiencia renal), hepático en el 50% (ictericia, hepatomegalia, colecistitis acalculosa), hematológico (hemorragia, petequias, equimosis y sangrado del tracto gastrointestinal), rash generalizado en el 10 al 30% de los pacientes. La duración de la enfermedad varía desde menos de una semana hasta 3 semanas1-14.
Laboratorio
La leptospira está presente en sangre y líquido cefalorraquídeo en los primeros días de enfermedad y aparece en orina en la segunda semana donde persiste por 30 días, debe ser cultivados en medios especiales que habitualmente no se consiguen1-10.
El test serológico de elección es la aglutinación microscópica (MAT) usando organismos vivos con títulos de 1:100 (sugestivos) y de más de 1:800 (confirmatorios), desafortunadamente no se dispone en nuestro medio2-10.
Otros estudios como test de ELISA puede ser realizado como primera elección ante la sospecha de leptospirosis, ya que tiene sensibilidades y especifidades cercanas a la del MAT2.
El examen directo de campo oscuro de la sangre y otros líquidos corporales se asocia a errores que eliminan su utilidad y no se recomienda1.
En el cuadro hemático hay leucocitosis importante, especialmente si hay compromiso hepático y aumento de la VSG 2-10.
Bilirrubinas elevadas generalmente menor a 20mgdl, con leve aumento de AST. 3-10.
La creatin fosfokinasa está elevada en el 50% de los pacientes y puede ser útil para sospechar el diagnóstico2,9,10.
En líquido cefalorraquídeo hay pleocitosis menor a 500ul a base de mononucleares con proteinorraquia de 100mg dl y glucosa normal3-10.
Parcial de orina con piuria, hematuria y proteinuria3-10.
Nuevos test: Técnicas moleculares como RCP están siendo exploradas para ayudar al diagnóstico de leptospirosis2, 9, 10.
Tratamiento
Específico: La peniclina cristalina es la droga de elección a 150.000 u/kg/día cada 4 a 6 horas por 7 a 10 días. Se puede usar tetraciclinas en pacientes mayores de 9 años con enfermedad leve1-14.
Medidas generales: Tratamiento sintomático y de soporte3-14.
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DiagnÓstico diferencial Durante los prodromos
Durante síntomas sistémicos
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Prevención 1-10
Evitar contacto con agua y suelo contaminados.
Control de roedores
Vacunación de animales domésticos
Higiene adecuada
Uso de tetraciclinas en grupos ocupacionales de alto riesgo a 200 mg una vez por semana.
PronÓstico
La leptospirosis anictérica es autolimitada en 1 a 3 semanas, aunque puede ser prolongada y tener recaídas. Secuelas del SNC como cefalea. Mortalidad del 5% usualmente por falla renal y hasta del 20% si hay compromiso hepatorenal severo3-10.
Disnea, oliguria, leucocitosis mayor a 12.900/mm3, trastorno de la repolarización en el EKG e infiltrados alveolares en la radiografía de tórax han sido asociados con pronóstico pobre, con una mortalidad hasta del 50% 2, 9,10.
Bibliografía
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