El tabla 3 resume los resultados microbiológicos de los pacientes y sus características por grupos de edad

Tabla No 3. Características de los 67 pacientes con síndrome
coqueluchoide incluidos en el estudio y resultados microbiológicos

Características		Total	B. pertussis (n=2)	VSR (n=24)	Otros virus respiratorios* (n=7)	Negativo (n=35)
Edad (meses)	0-3 4-6 > 6 SD	n	n (%)
Edad (meses)	0-3 4-6 > 6 SD	47 10 9 1	2 (4.2) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)	18 (38.3) 0 (0.0) 5 (55.6) 1 (100)	5 (10.6)** 1 (2.1) 1 (11.1) 0 (0.0)	23 (48.9) 9 (97.9) 3 (33.3) 0 (0.0)
Vacunación	Apropiada No apropiada No aplica SD	19 22 19 7	1 (5.3) 1 (3.6) 0 (0.0) 0 (0.0)	10 (52.6) 7 (52.0) 6 (31.6) 1 (14.3)	4 (21.0)** 1 (3.6) 2 (10.5) 0 (0.0)	5 (26.3) 13 (59.0) 11 (57.9) 6 (85.7)
Tiempo de evolución (días)	1-7 8-14 >14 SD	23 18 14 12	0 (0.0) 2 (11.1) 0 (0.0) 0 (0.0)	11 (47.8) 7 (38.9) 3 (21.4) 3 (25.0)	2 (8.7) 2 (11.1)** 2 (14.3) 1 (8.3)	10 (43.5) 8 (44.4) 9 (64.3) 8 (66.7)
Tos	Cianosante Cinosante y emetizante Emetizante Productiva SD	18 34 5 6 4	0 (0.0) 2 (5.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)	4 (22.2) 14 (41.2) 1 (20.0) 2 (33.3) 3 (75.0)	1 (5.6) 5 (14.7)** 1 (20.0) 0 (0.0) 0 (0.0)	13 (72.2) 14 (41.2) 3 (60.0) 4 (66.7) 1 (25.0)
Tratamiento	Si No SD	34 23 10	0 (0.0) 2 (8.7) 0 (0.0)	13 (38.2) 8 (34.8) 3 (30.0)	3 (8.8) 3 (13.0)** 1 (10.0)	18 (52.9) 11 (47.8) 6 (60.0)

Al analizar la positividad de los resultados microbiológicos con la edad, vacunación con DPT, tipo de tos, tiempo de evolución y tratamiento, se encontró que había diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la vacunación ya que 14/19 (74%) de los niños vacunados fueron positivos para virus respiratorios comparado con 8/22 (36,4%) de los niños no vacunados (p=0,01) y en cuanto al tipo de tos, 20/34 (59%) niños con tos cianosante y emetizante dieron resultados positivos para algún germen, comparado con 9/29 (31%) de los pacientes con otras categorías de tos (p=0,03).

De los 35 pacientes con resultados microbiológicos negativos 13 (37,1%) no cumplían con el esquema de vacunación, en 19 (54,3%) la muestra fue tomada en tiempo no optimo para la identificación de los microorganismos (<7 ó > 14 días de evolución) y 18 (51,4%) habían recibido tratamiento con antibiótico. Sólo 3 pacientes fueron considerados verdaderos negativos para B. pertussis debido a que no cumplían con el esquema de vacunación, no tenían tratamiento, la muestra fue tomada en el período adecuado, la clínica correspondía a tos ferina o a síndrome coqueluchoide y los resultados microbiológicos fueron negativos.

Se analizaron 11(16,4%) pacientes que cumplieron con los criterios de definición de caso de la OPS para tos ferina (6) y no tenían tratamiento antimicrobiano, 7 (63,6%) fueron positivos para virus respiratorios, 2 (18,2%) positivos para Bordetella pertussis y 2 (18,2%) fueron negativos. Dentro de este grupo la proporción de positividad para cualquier germen fue 82% de los cuales 6 (67%) cumplieron con el esquema de vacunación, 2 (22%) no cumplieron y 1 (11%) era menor de 2 meses.

El valor predictivo positivo (VPP) del diagnóstico de tos ferina por B. pertussis con el grupo total de pacientes fue de 2,9% (2/67), sin embargo, teniendo en cuenta sólo los 11 pacientes que cumplían con los criterios de caso clínico el VPP se incrementó a 18,2%.

En el estudio se incluyeron solamente las muestras tomadas por aspirado nasofaríngeo en Bogotá y municipios aledaños, debido a que esto garantizaba que la muestra llegaría en un tiempo adecuado y en buenas condiciones al laboratorio y adicionalmente, que también cumplía los requisitos para el diagnóstico de virus respiratorios1, 5. Por lo tanto, nuestros hallazgos no necesariamente son representativos de la etiología de todos los diagnósticos de tos ferina en nuestro medio.

En el país, en los últimos 5 años se han reportado al SIVIGILA alrededor de 400 casos de tos ferina al año, la mayoría de los cuales no han sido confirmados por el laboratorio, debido tal vez a que esta confirmación es limitada por el alto costo de la prueba. En la actualidad lo realizan los LSP de Antioquía, Bogotá algunas entidades privadas y el Grupo de Microbiología, este último sirve como laboratorio de referencia para todo el país. Por ejemplo, en el año 2000 se informaron 446 casos20 de los cuales se confirmaron por el laboratorio 106 (23,7%); en 1999 se informaron 318 casos21 y se confirmaron 114 (35,8%).

La falta de criterios clínicos para la solicitud del estudio por laboratorio, el momento de la toma de la muestra (evolución del paciente) y la existencia de tratamiento previo afectan directamente los resultados y el VPP de las pruebas, lo cual se incrementó de 3% en toda la población del estudio, a 18,2% cuando se analizaron únicamente los casos que cumplieron con los criterios clínicos6.

No obstante, nuestros resultados muestran que el diagnóstico de tos ferina podría estar sobreestimado; si sólo 18,2% de los pacientes con criterio clínico de tos ferina fueron positivos para B. pertussis, al extrapolar este porcentaje a los casos comunicados por el SIVIGILA tendríamos en el mejor escenario solo un 20% (70 - 90 casos) que podrían corresponder a tos ferina y más de la mitad serían muy probablemente ocasionados por virus, por lo tanto es necesario revisar cuidadosamente la definición de caso clínico para poder así mejorar la sensibilidad del diagnóstico.

La proporción más alta de identificación de virus se hizo en los pacientes que tenían vacunación adecuada (74%) comparado con los que presentaban vacunación inadecuada (36,4%), lo que indica que posiblemente en los pacientes vacunados, el síndrome coqueluchoide no es causado por B. pertussis, sino por virus respiratorios u otros patógenos. Este hallazgo debe llamar la atención sobre la necesidad de tener en cuenta los antecedentes epidemiológicos antes de solicitar un examen de laboratorio para diagnóstico de tos ferina22.

Posiblemente el tratamiento previo fue la mayor causa de no confirmación por el laboratorio debido a que de 8 pacientes que no tenían vacunación, que llenaban los criterios de definición de caso y que fueron negativos microbiológicamente, 5 (63%) habían recibido tratamiento6.

En nuestro estudio observamos un alto porcentaje de infecciones por VSR en los niños menores de tres meses, los cuales presentaban las características propias de una infección viral, con menos de 15 días de evolución, época óptima para la recuperación de los virus, y la presencia de los síntomas encontrados en el síndrome coqueluchoide. Estos resultados son similares a lo descrito en la literatura donde se especifica que el síndrome coqueluchoide esta asociado con infección por virus respiratorios, siendo el de mayor prevalencia el VSR en ese grupo de edad9,10, 22-24.

Uno de los pacientes tenía coinfección de tos ferina con virus parainfluenza 2, esto se debe a que los pacientes con infecciones virales respiratorias tienen una mayor predisposición a adquirir tos ferina o viceversa, probablemente por el efecto supresor de ambos gérmenes22. También está documentado que los pacientes con tos ferina o con infección por virus respiratorios son más susceptibles a adquirir la otra entidad, especialmente cuando las condiciones son adversas presentándose la coinfección; en estudios realizados se ha encontrado un número considerable de casos de coinfección de B. pertussis y virus respiratorios, siendo la más frecuente Bordetella con VSR22,24,25.

De acuerdo con lo encontrado en este estudio es necesario que los clínicos revalúen la definición de caso clínico de tos ferina y que cuando soliciten un examen para diagnóstico de tos ferina se tengan en cuenta los antecedentes epidemiológicos de vacunación, el tiempo de evolución de la enfermedad e inicien el tratamiento al paciente después de haber tomado la muestra.

Otro aspecto importante es la necesidad de implementar técnicas diagnósticas más sencillas y económicas que estén al alcance de los laboratorios clínicos de las entidades hospitalarias de tercer nivel, como lo es la detección de anticuerpos tipo IgA o IgM por la técnica de ELISA. Esta técnica se considera actualmente como una alternativa para el diagnóstico de la tos ferina debido a que estos anticuerpos aparecen en las primeras semanas de infección, pero se hace necesario determinar la media geométrica de la población sana, para poder así definir a partir de cual título se consideraría como diagnóstico26.