REVISTA DE PEDIATRÍA 

BRUCELOSIS 

Es una infección originada por bacterias del género BRUCELA descubierta por Bruce en 1887 y se relaciona en humanos con contactos con animales infectados, productos lácteos o tejidos infectados.

ETIOLOGÍA

Las brucellas son cocobacilos gram negativos, pequeños, inmóviles y sin cápsula, no formadores de esporas, crecen a 37ºC con alto aporte de dióxido de carbono. Se distinguen por técnicas bioquímicas y serológicas. Se conocen varios tipos de Brucella de las cuales sólo algunas son patógenas para el hombre. Recientemente se han descubierto tipos de Brucellas en animales marinos.

Son cuatro las especies que afectan al hombre, las cuales tienen preferencia para infectar determinados animales, como son: B. Mellitensis para ovejas y cabras, B. Suis en cerdos, B. Abortus en vacas y B. Canis en perros, que ocasionalmente infecta al hombre.

EPIDEMIOLOGÍA

En el mundo la infección animal por B. Abortus sigue siendo la mas frecuente a pesar de la vacunación masiva y se considera que la mayor parte de casos en humanos son producidos por B. Mellitensis, aunque su real incidencia es desconocida. Las zonas de mayor prevalencia animal corresponden a la región del Mediterráneo, Asia occidental, y algunas partes de Africa y América Latina, principalmente en México, Brasil y Colombia.

La contaminación animal se produce por vía sexual o por ingestión productos contaminados, entre los cuales el principal es la leche. El hombre es un huésped accidental que adquiere la infección por varios mecanismos, siendo el más importante la ingestión de alimentos contaminados de origen animal, básicamente leche o sus derivados no pasteurizados. Otras formas de contaminación la constituyen el contacto directo de órganos o secreciones sobre heridas, conjuntiva, vía oral o por inhalación, siendo muy poco probable el contagio persona a persona. Las personas cuyos oficios tienen gran contacto con animales como veterinarios, ganaderos, inspectores de sanidad o las personas que trabajan en mataderos, tienen más alto riesgo de adquirir la enfermedad por su mayor contacto con los productos animales ya mencionados.

En Estados Unidos se considera una enfermedad rara, siendo relacionada en su gran mayoría a exposición laboral, hallando como etiología mas frecuente la B. Abortus y la B. Suis, siendo muy raras las otras dos especies. En niños su incidencia es muy baja, menos del 10% de los casos se presentan en menores de 19 años. En el mundo se reporta la B. Mellitensis como el agente etiológico más frecuente causante de la enfermedad a, pesar de variaciones dependiendo de las zonas geográficas.

PATOGÉNIA

Una vez la Brucella ingresa al organismo es fagocitada por leucocitos polimorfonucleares y macrófagos, a lo cual sobrevive para posteriormente multiplicarse dentro de éstas, localizándose principalmente en el retículo endoplásmico rugoso, luego viaja a través de los ganglios linfáticos y sistema sanguíneo, llegando a los órganos del sistema monocito-macrófago en donde pueden formar granulomas con células epiteliodes, linfocitos y plasmocitos, siendo éstos no caseificados en el caso de B. Abortus, y con posible caseificación en B. Suis, posterior a lo cual, en algunos casos, ocurre fibrosis y/o calcificación.

Se ha atribuido su principal poder antigénico al lipolisacárido que se encuentra en su membrana (LPS) y que parece ser la molécula que dispara la respuesta inmune en el humano. Algunos epitopes presentes en dicha estructura son los responsables de la respuesta cruzada contra algunas cepas de gram negativos como Escherichia Coli y Yersinia Enterocolítica.

Ha sido motivo de investigación la causa por la cual este patógeno sobrevive a los mecanismos intracelulares de destrucción, encontrando al LPS como el principal factor implicado. Además se ha encontrado producción de monofosfato de adenina y guanina por parte de la Brucella, lo que al parecer inhibe la función de los lisosomas, el sistema de degranulación y activación de mieloperoxidasas y la producción de factor de necrosis tumoral.

CLÍNICA

En general el cuadro clínico presentado por las B. Abortus y B. Canis son leves en contraste con la presentación por infección por B. Mellitensis y B. Suis, los cuales en general son graves e incapacitantes. Se pueden distinguir varios espectros clínicos de la enfermedad:

1. Brucelosis asintomática: en la cual el único hallazgo es la positividad de las pruebas serológicas para la enfermedad, lo cual es frecuente en niños.

2. Brucelosis aguda: posterior a su período de incubación (que va desde 7 días a varios meses, aunque en promedio la enfermedad se desarrolla entre la tercera y cuarta semana posterior a la exposición), se presentan síntomas generales inespecíficos (malestar, debilidad, mialgias, artralgias, adinamia, anorexia), fiebre alta en el caso de infección por B. Mellitensis y hallazgos que sugieren alteración del sistema monocito-macrófago (adeno-patías, hepato ó esplenomegalia).

3. Brucelosis localizada: en general se pueden localizar en cualquier parte del organismo, siendo los sitios mas frecuentes: la afectación del sistema esquelético cuya frecuencia es variable y dentro de la cual sus principales formas de presentación consisten en osteomielitis, que en general afecta la columna vertebral, dentro de la cual el compromiso de la columna lumbosacra es la mas frecuente y la cual se diagnóstica con gamagrafía ósea en sus estadíos iniciales ya que los cambios radiográficos son tardíos (osteoporosis, erosiones y formación de osteofitos); artritis y/o bursitis que son menos frecuentes que la anterior, siendo la afectación de rodilla o cadera sus sitios de predilección; abscesos hepáticos, esplénicos ó musculares, infecciones del tracto genitourinario (orquitis, epididimitis, prostatitis) y endocarditis, que se constituye en la causa mas frecuente de muerte en pacientes infectados con Brucella y cuyas manifestaciones clínicas son las mismas de cualquier otro tipo de endocarditis bacteriana (vegetaciones intracardíacas, falla cardíaca, embolías arteriales).

4. Brucelosis crónica: en general se define como la presencia de la enfermedad por tiempo mayor de un año en la cual su espectro clínico es muy variado y va desde el paciente asintomático, aquel con síntomas leves, hasta el paciente con recaídas o con signos de infección activa.

DIAGNÓSTICO

Dentro de los diagnósticos diferenciales de la enfermedad se incluyen: mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, tuberculosis, hepatitis, lupus eritematoso sistémico y fiebre tifoidea. En general se puede decir que las pruebas de laboratorio básicas no son sensibles ni específicas para el diagnóstico de la enfermedad, por lo cual se deben emplear pruebas específicas para la misma entre las cuales se destacan:

1. Cultivos. El aislamiento del microorganismo en sangre, médula ósea u otros tejidos se constituye en el método ideal para confirmar el diagnóstico de Brucelosis, pero en general se puede decir que los cultivos no son un buen método para realizar el diagnóstico ya que su positividad solo alcanza el 15 al 20%; en el caso de los hemocultivos su sensibilidad apenas llega al 50%, teniendo en cuenta que la muestra debe procesarse con el máximo cuidado por su potencial riesgo de contaminación al personal de laboratorio, y que debe crecer con aporte exógeno de dióxido de carbono (entre el 15-20% del aire atmosférico) por un tiempo promedio entre 1 y 4 semanas, utilizando medios especiales como el medio de Castañeda. Los mielocultivos tienen una sensibilidad más alta y pueden ser positivos cuando los hemocultivos no lo son. Al progresar la enfermedad, la probabilidad de positividad de un hemocultivo disminuye dada la patogénesis anteriormente expuesta, por lo que se hace necesario el aislamiento del gérmen en material de ganglio linfático, hígado ó bazo.

1. Métodos serológicos: clásicamente se describe a la aglutinación en tubo como el método mas usado para el diagnóstico de la enfermedad en la cual se determinan anticuerpos contra el microorganismo, considerando títulos significativos por encima de diluciones 1:160 compatibles con infección reciente o anterior por Brucella, aunque pueden considerarse positivos títulos en diluciones menores. Si hay ascenso de cuatro o más veces del título de anticuerpos en intervalo de 1 a 4 semanas indica infección reciente por el microorganismo. Habitualmente se utilizan antígenos de células muertas de B. Abortus, que detecta anticuerpos contra B. Abortus, B.suis y B. Mellitensis. La demostración de anticuerpos contra B. Canis requiere antígenos específicos de B. Canis. Recientemente el avance de la biología molecular ha permitido desarrollar técnicas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) y de amplificación de DNA mediante secuenciamiento genético, las cuales están en evaluación y que hacia un futuro permitirán aumentar la sensibilidad y especificidad de estos medios diagnósticos.

En el momento de interpretar los resultados debe tenerse en cuenta la posibilidad de reacciones cruzadas contra otros microorganismos como Yersinia Enterocolítica ó Vibrio Cholerae, además deben siempre hecerse diluciones de 1:320 ó más para evitar falsos negativos explicados por el fenómeno de prozona.

TRATAMIENTO

El medicamento de elección en niños mayores de 8 años es la tetraciclina a dosis de 30-40 mg/kg/día en 4 tomas por 6 a 8 semanas, asociado o no con estreptomicina 20-30 mg/kg IM durante las dos primeras semanas de tratamiento, en el caso de infecciones graves o complicaciones. En menores de 8 años el tratamiento se debe realizar con trimetoprim-sulfametoxasol a razón de 10 mg/kg/día de trimetoprim. Otros esquemas terapéuticos que se describen para el tratamiento de la enfermedad son con trimetoprim-sulfametoxasol asociado con otro aminoglucósido, o rifampicina con doxiciclina, sin que los resultados demuestren su superioridad frente al primer esquema mencionado.