REVISTA COLOMBIANA DE PEDIATRÍA 

Dr. Fabián Ricardo Guevara; Residente II año pediatría
Dr. Jorge Fuentes; Docente Departamento de
Pediatría Universidad Nacional de Colombia
Dr.Guillermo Landínez; Docente Departamento de
Pediatría Universidad Nacional de Colombia
Dr. Miguel Barrios; Docente Departamento de Pediatría;
Universidad Nacional de Colombia; Departamento de Medicina Interna.
Hospital Universitario Pediatrico de la Misericordia. Bogotá - Colombia

RESUMEN

La brucelosis es una infección poco frecuente en niños, es considerada una zoonosis y se cuenta con pocos casos reportados en la literatura. Se hace una revisión del tema a partir del diagnóstico de un caso en una niña de 11 años de edad realizado en nuestra institución, enfatizando en su forma de presentación, diagnóstico y tratamiento. Finalmente se hacen algunos comentarios sobre su incidencia en el país y sus zonas de prevalencia animal.

Palabras clave: brucelosis, zoonosis, febril prolongado, zona ganadera, vacunación animal.

INTRODUCCIÓN

El síndrome febril prolongado siempre será un reto diagnóstico para el cuerpo médico ya que establecer su etiología requiere de un estudio complejo, basado siempre en la orientación precisa de un buen juicio clínico a través de una historia clínica completa sobre la cual se sustenta la solicitud de los exámenes complementarios en orden de complejidad, con el fin de establecer la etiología del proceso y dar el tratamiento adecuado.

En pediatría la presentación del síndrome febril prolongado es relativamente común y su frecuencia depende del grado de complejidad de la Institución en la cual se labore. En nuestra Institución, el Hospital Universitario Pediátrico de La Misericordia de Santafé de Bogotá, centro de remisión de todo el país se hizo una revisión estadística de las características de presentación de este síndrome entre 1983 y 1993 encontrando 65 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales el 58% eran remitidos de sitios alejados de la Capital, y en el cual se encontró que en el 50% de los casos la etiología fue infecciosa, en el 28% las causas fueron neoplásicas, en el 6% enfermedades del tejido conectivo y en un 12% no se pudo establecer la causa; estos resultados, comparados con la literatura, muestran una mayor prevalencia de enfermedades neoplásicas en nuestro Centro a diferencia de los otros estudios en los cuales las enfermedades del tejido conectivo ocupan el segundo lugar, probablemente debido a que nuestro Centro recibe gran cantidad de pacientes del servicio de onco-hematología, lo que sin duda se refleja en estos resultados.

A continuación presentamos el caso de una paciente remitida a nuestra Institución en marzo de 1999, en quien finalmente se pudo establecer una BRUCELOSIS ACTIVA, teniendo en cuenta que en los últimos 10 años no se había diagnosticado BRUCELOSIS en nuestro Centro como causa de síndrome febril prolongado; posteriormente se hace una revisión del tema con énfasis en la presentación de esta patología en la edad pediátrica.

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Paciente femenina de 11 años de edad remitida del Hospital de Yopal (Casanare) por cuadro clínico de 15 días de evolución consistente en fiebre de 38º-39ºC, asociada a astenia, adinamia, palidez progresiva y anorexia. Antecedentes: fruto de madre de 45 años, gestación no controlada, parto en casa sin complicaciones aparentes, sin hospitalizaciones previas, manejada por "anemia y poliparasitismo" en múltiples ocasiones en Centro de Atención de primer nivel, no recibe medicamentos, no cirugías previas, cursa 1º de primaria con mal rendimiento, vive en zona rural cálida, con vegetación exuberante, casa de bareque, convive con gatos, perros y un loro; la familia deriva su ingreso económico de actividades propias de la región (agricultura y ganadería). Al examen físico de ingreso: paciente en regular estado general, febril (39,5ºC). Peso: 26 kg, sin dificultad respiratoria, con buen estado de hidratación, mucosas intensamente pálidas, sin lesiones en cavidad oral, sin adenopatías cervicales ni axilares. Auscultación pulmonar dentro de límites normales. Auscultación cardíaca con soplo holosistólico grado III/VI en 3º y 4º espacio intercostal con línea paraesternal izquierda, hipoventilación basal derecha. Hígado palpable más o menos 6 cm debajo del reborde costal derecho, bazo palpable 8 cm debajo del reborde costal izquierdo, onda ascítica positiva. Hipotrofia muscular generalizada con escaso panículo adiposo, buena perfusión distal, edema grado II de miembros inferiores. Esfera mental sin alteraciones aunque se nota deprimida y poco colaboradora, no se encuentran signos de focalización neurológica así como tampoco signos meníngeos.

Los laboratorios iniciales mostraron: CH: Leucocitos: 2.900 x mm3 (N: 60%, L: 20%, bandas: 19%), Hb: 8.2 mg/dl, Hcto: 26, VCM: 65 ftl, HCM: 20.6, RDW: 37.3, Reticulocitos: 4.5%, Plaquetas: 208.000 x mm3. Química sanguínea: Glicemia, Nitrógeno Uréico, Creatinina, Proteínas Totales, Albúmina, Globulinas, Aminotransferasas, Fosfatasa alcalina, Bilirrubinas total, Directa e Indirecta, Ácido Úrico, Sodio, Potasio, Cloro, Calcio, Magnesio y Fósforo dentro de límites normales.

Parcial de orina: dentro de límites normales. Radiografía de Tórax: dentro de límites normales. Radiografía de senos paranasales: dentro de límites normales. Urocultivo: negativo a 72 horas. Hemocultivos en número de tres: negativos a 72 horas y 7 días de incubación. Coprocultivo: E. Coli. Mielocultivo: negativo a 7 días de incubación. PPD: negativa, Bacilo de Koch en esputo en número de tres: negativos. Gotas gruesas No. 6 (tres de las cuales se realizan con estimulación con frío) las cuales son negativas para parásitos intracelulares. Aspirado y biopsia de médula ósea descarta infiltración tumoral o parasitaria de cualquier etiología, hay hiperplasia de todas las líneas celulares.

Posteriormente se realizaron los siguientes estudios: IgM Anti-antígeno hepatitis A: negativo, Antígeno de superficie hepatitis B: negativo, Anticuerpos anti-core hepatitis B: negativos, IgM anti-citomegalovirus: negativo, IgM anti-virus de Ebstein Barr: negativo, IgM anti-toxoplasma: negativo, test de ELISA para VIH: negativo. Antígenos febriles: OX19 positivo 1/16, resto negativos. Test de falciformación:

negativo. Prueba de Coombs directa y fraccionada: negativa. Anticuerpos antinucleares: negativos, Niveles de complemento sérico (C3 y C4), dentro de límites normales. VDRL: negativo. Factor reumatoideo: negativo. Ecocardiograma modo M y bidimensional: no evidencia vegetaciones, leve derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico. Ecografía abdominal total: hepato-esplenomegalia difusa, no adenomegalias, ascitis leve. TAC abdominal: hepato-esplenomegalia difusa, ascitis leve. TAC cerebral simple y contrastado: no demuestra alteraciones. Radiografías de cráneo y de huesos largos: sin evidencia de alteraciones. Biopsia hepato-esplénica bajo laparoscopia: proceso inflamatorio agudo difuso inespecífico. No se observan granulomas, parásitos, ni abscesos.

Hasta este momento del estudio la paciente había permanecido 35 días en la Institución, durante los cuales siempre presentó temperatura persisten-temente elevada, con picos febriles de 40 – 41ºC continuos, deterioro progresivo del estado general, aumento de la apatía y afecto depresivo, poca tolerancia a la vía oral, por lo cual requirió apoyo nutricional y en tres oportunidades fue transfundida por signos de descompensación hemodinámica por anemia.

Finalmente se logran realizar las siguientes pruebas para BRUCELOSIS: prueba cuantitativa rosa de bengala positiva, fijación de complemento positiva dilución 1:80, y ELISA competitiva positiva en dilución 1:120, con lo cual se hace diagnóstico de BRUCELOSIS ACTIVA, iniciando tratamiento con Tetraciclina con lo cual hay desaparición de picos febriles al tercer día de manejo, mejoría progresiva del estado general, mejor estado anímico y buena tolerancia a la vía oral por lo cual se da salida al quinto día de manejo.

Se realizaron controles a los 15, 30, 60 y 120 días del egreso encontrando evolución favorable, disminución progresiva de la hepato-esplenomegalia hasta su resolución, mejoría del estado general, aumento progresivo de las cifras de hemoglobina con desaparición de la hemólisis y ausencia de picos febriles. Se completaron en total 8 semanas de tratamiento con Tetraciclina. Fijación de complemento control al mes de tratamiento: positiva en dilución 1:16, ELISA competitiva negativa.