REVISTA COLOMBIANA DE PEDIATRÍA

 

 

 

MANEJO DEL ACCIDENTE RÁBICO

 

 

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA APLICACIÓN DEL SUERO ANTIRRÁBICO:

 

a. Reacciones locales (eritema, prurito): Aplicar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina IM.

b. Reacciones severas (shock anafiláctico):

 

  1. Colocar al paciente en decúbito supino.

 

1. Aplicar 0.5 ml de adrenalina acuosa cada 20 o 60 minutos, según sea necesario. vía IM o SC en la región deltoidea (en niños: 0.01 ml/Kg).

2. Colocar un torniquete encima del sitio de la prueba.

3. Aplique 0.1 a 0.2 ml de adrenalina vía SC en el sitio de la prueba.

4. Controlar la presión arterial.

5. Dextrosa al 5% en solución salina si es necesario.

6. Metilxantina 240 IV lenta (en un lapso no menor de 10 minutos) si se presenta broncoespasmo14,75.

 

c. Reacciones tardías. Entre 25 a 30% de las personas que reciben sueros antirrábicos heterólogos pueden presentar entre los días 7 y 15 reacciones adversas a la aplicación del suero, consistentes en febrícula, malestar general, artralgias, ronchas pruriginosas y pápulas eritematosas. Este cuadro es pasajero y sede con:

 

1. Acetaminofen 1 gr. tres veces al día.

2. Clorhidrato de difenhidramina 50 mg cuatro veces al día.

3. Reposo75.

 

Cuando esté disponible es ideal usar preparaciones homólogas (inmunoglobulina antirrábica de origen humano) que no despiertan reacciones de hipersensibilidad.

 

ESQUEMA DE VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA.

 

El esquema de administración de la vacuna tanto en las exposiciones graves como leves depende del estado inmunológico previo al accidente. Ver tabla No 1.

 

Tabla 1
Esquema de vacunación antirrábica para humanos

PRE-EXPOSICIÓN EN PERSONAS DE RIESGO POR SU OFICIO (Veterinarios, cuidadores de zoológicos, etc)

POST- EXPOSICIÓN
(Personas expuestas al virus rábico)

REVALUACIÓN
ANTE UN NUEVO ACCIDENTE

Esquema 3 x 1:
Aplicar tres dosis de vacuna CRL: Una cada tercer día vía subcutánea, con un esfuerzo a los 30 días.

Esquema 5 x 2:
Aplicar 5 dosis de vacuna CRL: una dosis diaria vía subcutánea y refuerzo a los 30 y 90 días después de la 5º dosis. Si el paciente ha interrumpido el esquema, se debe reanudar inmediatamente hasta completarlo.
Cuando se puede observar al animal, suspender la vacunación si al 5º día no muestra signos de rabia, pero la observación del animal continúa hasta el día 10.

Depende del tiempo entre la última dosis del tratamiento pre y post-exposición y el nuevo accidente.
1-
Menor de tres meses: aplicar una dosis de vacuna.
2-
Tres meses a un año:
- Exposición leve: Aplicar una dosis de vacuna.
- Exposición grave: Aplicar tres dosis de vacuna, una cada tercer día.
3-
Mayor de un año:
- Exposición leve: Aplicar tres dosis, una cada tercer día.
- Exposición grave: Repetir esquema completo post - exposición (7 dosis: 5 x 2). Un paciente que ha recibido tratamiento pre o post exposición, ANTE UN NUEVO ACCIDENTE NO DEBE RECIBIR INMUNOGLOBULINA ANTIRRÁBICA.

 

Las personas con un riesgo elevado y repetido de infección en virtud de su oficio (estudiantes o profesionales de veterinaria y zootecnia, empleados de zoológicos o cri aderos de perros, promotores de saneamiento ambiental o atención al medio ambiente que laboren en el área de zoonosis o personas que trabajen o realicen investigaciones en laboratorios de rabia), recibirán 3 dosis de vacuna antirrábica humana CRL (producida en cerebro de ratón lactante), una cada tercer día, por vía subcutánea, más un refuerzo a los 30 días de la última dosis. Se debe revacunar cada dos años, si persiste el riesgo, según resultados previos de títulos de anticuerpos circulantes10,19,76.

 

Si la vacuna es obtenida a partir de cultivos celulares de células diploides humanas (CDH ó HDCV) se aplica una serie básica de tres dosis: una inicial, una a los 7 días y la tercera a los 28 días de la primera dosis. Si persiste el riesgo se aplica un refuerzo al año de la primera dosis.

 

• Si el paciente nunca ha sido inmunizado se aplica el esquema cinco por dos: una ampolla subcutánea periumbilical diaria por cinco días, un esfuerzo al mes y otro a los noventa días. Las mujeres embarazadas pueden recibir la vacuna en la región deltoidea o interescapular a cualquier edad de gestación77.

 

• Si una persona presenta un nuevo accidente, el manejo dependerá del tiempo transcurrido entre el nuevo accidente y la última dosis de la vacuna. Si es menor de tres meses se aplica una sola dosis, si es de tres meses a un año y la exposición es leve se aplica una dosis, pero si es grave deben aplicarse tres dosis, una cada tercer día; si el accidente ocurre después de un año y se considera exposición leve, se aplican tres dosis, una cada tercer día; pero si el accidente es grave, se aplica el esquema cinco por dos. El Ministerio de Salud recomienda no repetir la administración del suero antirrábico77,78.

 

REACCIONES ADVERSAS A LA VACUNACIÓN:

 

Las vacunas pueden producir reacciones post-vacunales que pueden ser leves y locales o producir una encefalitis post-vacunal severa. Por esto es muy importante hacer una evaluación exhaustiva de cada caso para no exponer al paciente a riesgos innecesarios. en algunos sitios se está evaluando una vacuna hecha por ingeniería genética.

 

  • Reacciones locales (en el sitio de la aplicación): Prurito, inflamación y ocasionalmente adenopatías. NO SUSPENDER EL TRATAMIENTO.

 

  • Reacciones neuroparalíticas (cefalea, náuseas, alteraciones de la visión, manifestaciones de lesión espinal ): SUSPENDER EL TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE79-82.

 

El control de la enfermedad en Colombia sólo se logrará con amplias coberturas de vacunación canina y aplicando el tratamiento en forma adecuada a los expuestos83.

 

Ante un accidente rábico lo primero que se debe hacer es calmarse y calmar a la comunidad. Los animales agresores deben ser observados durante 10 días y si presentan signos de rabia deben sacrificarse y enviar en hielo la cabeza al Instituto Nacional de salud para el estudio anatomo-patológico correspondiente.

 

MANEJO DE CASO PROBABLE

 

Se define caso probable a toda persona con fiebre, agitación e inestabilidad que evoluciona presentando mayor compromiso del sistema nervioso central como convulsiones, signos menígeos y alucinaciones, acompañando de hidrofobia por espasmo de músculos de la deglución al intentar tragar (puede estar claro o no el antecedente de exposición rábica). Todo paciente en estas circunstancias deberá recibir manejo hospitalario en el nivel correspondiente, con aislamiento estricto15.

 

En estos casos se ordena inmunofluorescencia indirecta para rabia, prueba biológica y aislamiento viral, tomando como muestra fragmentos de no más de un centímetro de espesor del tejido nervioso del bulbo cerebeloso, cerebro, corteza y asta de Amón, obtenidos en la necropsia, recolectados en frascos individuales con tapa hermética en recipientes individuales, marcado con el nombre del tejido correspondiente, sin ningún tipo de aditivo o formol. Deben mantenerse refrigerados después de su toma, hasta el envió y recepción por el laboratorio de referencia.

 

Se toma un segundo juego de muestras para estudio histopatológico, de los mismos sitios y de cualquier otro que presente anomalías macros-cópicas. Cada muestra se almacena en recipiente individual y se rotula con el nombre del tejido correspondiente, se le agrega formol o alcohol. No debe tomarse muestra de personas con más de 24 horas de fallecidas, ya que por su descomposición no pueden ser procesadas15,16.

 

MANEJO DEL ANIMAL

 

El animal mordedor debe ser identificado y capturado para someterlo a observación durante 10 días, contados a partir del momento de la mordedura, siendo responsable de esta observación el promotor de saneamento ambiental o el promotor de salud del área de influencia donde ocurrió el accidente. Si el animal es capturado y trasladado a un centro de zoonosis para su observación, los funcionarios de esta institución serán los responsables de la observación e información sobre el comportamiento del animal al organismo de salud correspondiente.

 

Si el animal al ser capturado no presenta ningún signo de rabia, pero durante los 10 días de observación aparecen los signos de rabia tales como inapetencia o voracidad, cambios de comportamiento, agresividad, pelo erizado, trastornos en la marcha, babeo, enronquecimiento del ladrido y atoramiento, se debe informar de inmediato al organismo de salud que haya atendido a las personas mordidas, para proceder de acuerdo con las presentes normas. El animal debe observarse hasta su fallecimiento y remitir inmediatamente su cerebro al Instituto Nacional de Salud (INS) para el respectivo análisis y diagnóstico16,54,84,85.

 

Para el envío una vez muerto al animal se precede a separar la cabeza del cuerpo teniendo en cuenta las debidas precauciones( guantes de caucho plástico) para evitar contaminación del operario durante el procedimiento de separación, empaque, y envío de cabeza. La cabeza se enviará depositada en una bolsa plástica impermeable, introducida en un recipiente de tamaño adecuado que contenga hielo. No debe tomarse muestras de animales con más de 24 horas de fallecidos, ya que las muestras en descomposición no pueden ser procesadas16. El INS reporta el resultado de inmunofluorescencia al Centro de zoonosis y al organismo de salud correspondiente y posteriormente la prueba biológica confirmatoria.

 

Los animales mordidos por un animal rabioso, deberán ser recogidos y sacrificados inmediatamente. En caso de que se trate de una animal valioso y vacunado, se debe revacunar y aislar durante 90 días54 .

 

El método más eficiente de prevención de la rabia es la vacunación de los animales potenciales transmisores (perros y demás mascotas suceptibles). Los perros deben ser vacunados desde los tres meses de edad y luego deberán ser revacunados al cumplir un año de edad, revacunando cada año. En caso de epizootias es preferible hacer vacunación masiva, sin tener en cuenta la fecha de la última dosis, hasta lograr en el menor tiempo posible la inmunización de por lo menos el 80% de la población del área afectada12,13,54. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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