REVISTA DE PEDIATRÍA

 

 

SÍNDROME HEPATOESPLÉNICO EN NIÑOS MENORES DE 12 AÑOS

 

 

Grupo hematológicas

 

En este grupo el primer lugar lo ocupan las anemias hemolíticas y solo un caso de patología diferente, que correspondió a hemocromatosis debido a múltiples transfusiones desde los primeros años de vida, en un paciente con diagnóstico previo de anemia hipoplásica congénita.

 

En nuestro medio la anemia hemolítica más frecuentemente encontrada es la esferocitosis y en este grupo correspondió al 45%, observando que solo hubo antecedentes familiares positivos en el 50% de los pacientes; la mayoría cursan con visceromegalias de leve a moderada y todos presentan anemia severa, reticulocitosis, y esferocitos en el extendido periférico lo cual concuerda con lo reportado en la literatura al respecto32. El diagnóstico de certeza se hace realizando la prueba de fragilidad osmótica, la cual se recomienda practicar con y sin incubación para disminuir la frecuencia de falsos negativos.

 

A pesar de que entre nosotros el segundo lugar de anemias hemolíticas lo ocupa la drepanocitosis, en éste trabajo fue desplazado por anemia AHA, debido a que ésta última se presenta con mayor frecuencia que la anterior con el hallazgo de HE33. El diagnóstico de AHA se hace con la prueba de Coombs directa positiva y en el caso de anemia de células falciformes con la electroforesis de hemoglobina34. Las demás manifestaciones clínicas y exámenes de laboratorio fueron similares en estos 2 grupos de anemia hemolítica.

 

Grupo hepáticas

 

En este grupo el primer lugar lo ocupó la HTP con una tercera parte de casos y las dos terceras partes restantes las ocuparon en proporciones iguales la AVB, HN y enfermedad metabólica.

 

La HTP, definida como el aumento de la presión en el sistema porta por encima de 10 mmHg o 17 cm H2O35, tiene una frecuencia en nuestro hospital de 0.05 por 1000 niños hospitalizados menores de 12 años36. La HTP se presenta en cualquier grupo de edad, sin embargo, a diferencia de lo reportado por otros autores37-.39, en nuestro estudio solo encontramos pacientes pre-escolares y escolares. Alonso y cols40 clasifican la HTP según si está asociada o no a disfunción hepática, pero en nuestro estudio no logramos clasificarla de esta manera debido a que la etiología de la HTP en 2/3 partes fue desconocida. Todos los pacientes presentaron algún grado de anemia probablemente asociado a sangrado digestivo secundario a várices esofágicas, que en el presente estudio se encontró en el 83% de los niños, lo cual está en el rango de lo reportado por otros autores36,37,41.

 

La AVB clasificada anatómica y funcionalmente como una obstrucción biliar extrahepática completa o parcial42 está presente en 1/3 de casos de niños con colestasis crónica43,44 y causa cerca del 60% de cirrosis hepática45. La AVB es una entidad propia del lactante y es más frecuente en el género femenino46 hecho corroborado en nuestro estudio. Dos de los niños presentaron desnutrición global, e igualmente dos presentaron anemia moderada, probablemente secundaria a infección. Otros autores40,47 encontraron que 42% y 60% de sus pacientes presentaban concomitantemente infección por citomegalovirus pero en nuestro estudio no se encontró esta relación.

 

Como diagnostico final, la HN es responsable del 40% de casos en lactantes con colestasis y es la causa mas frecuente de desorden hepático en lactantes menores48. En la mayoría de los casos la etiología es desconocida y algunas infecciones específicas y causas metabólicas han sido identificados como HN. En el estudio de Delgado y cols. el 28% de sus pacientes se presentó con infección por CMV47, pero en ninguno de nuestros pacientes se logró identificar un germen específico: tres de ellos presentaron VDRL no reactivo, la serología para hepatitis B y C en dos de ellos fue negativa. De lo anterior se deduce que todos los pacientes referidos aquí como HN, no tuvieron confirmación diagnóstica y la clasificación en este subgrupo se debió a las manifestaciones clínicas y descarte de otras entidades.

 

En nuestro estudio cuatro niños presentaron enfermedades metabólicas: dos enfermedad de Gaucher y dos galactosemia. El hígado está afectado en todos los tipos de enfermedad de Gaucher, y la HE es común con predominio de la espleno-megalia. Las manifestaciones no neurológicas de la enfermedad son producidas por la acumulación de macrófagos cargados de glicolípidos49. En los casos descritos, muy probablemente la niña es del tipo I y el niño del tipo II o III por el antecedente de retardo en el desarrollo psicomotor. El diagnóstico de todos los tipos de enfermedad de Gaucher se establece por la determinación de la actividad de la glucocerebrosidasa en leucocitos o en cultivo de fibroblastos, así como por aspirado de médula ósea y biopsia hepática49. En nuestros pacientes el diagnóstico se hizo en uno por aspirado de medula ósea y en el otro por biopsia hepática. Los dos pacientes tenían alteración en las pruebas de funcionamiento hepático. En el estudio de Garcia y cols50. sobre HE de origen oscuro, solo uno de 19 niños tuvo el diagnóstico de galactosemia. La deficiencia de transferasa es la forma clásica de la enfermedad e incluye malnutrición, falla en el crecimiento, formación de cataratas, enfermedad hepática progresiva, retardo mental y falla ovárica. Nosotros creemos que nuestros dos pacientes se encuentran en este tipo de galactosemia o en la deficiencia de galactocinasa, que resulta primariamente en formación de cataratas. La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada es un síntoma presente en infantes con esta forma de galactosemia; la presencia de sustancias reductoras en orina en un lactante con vómito y falla para crecer y que esté alimentado con leche hace sospechar un diagnóstico de galactosemia51-53. Este parámetro fue el que hizo que en nuestros pacientes se pensara en galactosemia. Por nuestra condición de país en vía de desarrollo no logramos realizar ninguna de las pruebas paraclínicas sugeridas en la literatura mundial.

 

Grupo inmunológicas

 

En la mayoría de las series publicadas este grupo de enfermedades inmunológicas como causa de HE es minoritario8,54. En nuestra serie la ARJ correspondió a la variedad sistémica que se puede confundir con enfermedades linfoproliferativas55-57 lo cual fue descartado en esta paciente mediante aspirado de medula ósea .

 

La enfermedad granulomatosa crónica es una entidad rara y como en el paciente del estudio se asocia a múltiples infecciones de piel y tejidos blandos que pueden ser a su vez causa de proliferación del sistema monocito macrófago58.

 

La paciente que se incluyó en este grupo sin diagnóstico definitivo, presentaba cuadro clínico y paraclínico sugestivo de enfermedad autoinmune sistémica, aunque finalmente no se pudo llegar a un diagnóstico etiológico preciso.

 

Protocolo de estudio para el diagnóstico de niños con Síndrome Hepatoesplénico

 

La evaluación diagnóstica de niños con HE la podemos dividir en dos fases:  la primera fase comprende la historia clínica y la segunda está basada en exámenes de laboratorio iniciales complementarios y específicos.

 

De acuerdo a los resultados anteriormente discutidos dividimos el SHE en cinco grupos etiológicos (figura No 6) y desarrollamos el siguiente protocolo para el diagnóstico, destacando en cada uno de los grupos los hallazgos clínicos y el laboratorio más sobresaliente.

 

Figura No. 6

 

Oncológicas (figura No 7): este grupo se presenta más frecuentemente en edad preescolar y escolar con predominio de género masculino, la mayoría de los pacientes cursan con palidez, fiebre, adenopatías y síndrome hemorrágico. Además hay características especiales en cada uno de los subgrupos, así:

 

Las leucemias se presentan con HE moderada y dolores osteoarticulares. Los linfomas con HE moderada, adenopatías, algunos con síndrome de vena cava superior y otros derrame pleural. La enfermedad de Hodgkin con adenomegalias, fiebre, sudoración y pérdida de peso. La histiocitosis en grupos de edad de lactantes y preescolares, HE severa, otitis crónica, dermatitis seborreica.

 

Los exámenes de laboratorio según el subgrupo muestran en los casos de leucemia: anemia, leucocitosis, trombocitopenia, LDH aumentada y el procedimiento que hace el diagnóstico definitivo es el aspirado de medula ósea. En los linfomas se observa anemia, LDH aumentada, y debe hacerse Rx de tórax en busca de masa mediastinal y/o derrame pleural, haciéndose el diagnóstico con biopsia de ganglio y/o medula ósea. En la enfermedad de Hodgkin se observa anemia, VSG aumentada y la biopsia de ganglio confirma el diagnóstico. En la histiocitosis es frecuente encontrar anemia, trombocitopenia, leucopenia, hipoalbuminemia, Rx con lesiones osteolíticas en cráneo o en huesos largos; el diagnóstico se hace por biopsia de ganglio, de lesiones líticas o medula ósea.

 

Figura No. 7

 

Infecciosas (figura No 8): en este grupo no se observó predominio de edad ni género; clínicamente la mayoría de los pacientes se presentaron con fiebre y palidez. A continuación describimos las características de cada uno de los subgrupos:

 

En los casos de TORCH todos estuvieron en edades menores de 5 meses, con antecedente de infección materna, ictericia, desnutrición y en algunos pacientes se observan cataratas. La sepsis en menores de un año, frecuentemente con foco infeccioso. En las enfermedades parasitarias orienta el diagnóstico la procedencia del paciente, y en los casos de leishmaniasis visceral la esplenomegalia gigante. El síndrome mononucleósico se observa en menores de 5 años y en todos los casos cursa con adenopatías y faringoamigdalitis. Otras causas de este grupo, como la fiebre tifoidea, se asocia a fiebre prolongada, el SIDA a infecciones recurrentes y la hepatitis B con antecedente de transfusiones.

 

En cuanto a los exámenes de laboratorio, se observa que el TORCH cursa con anemia, hiperbiblirrubinemia, serología específica positiva, aminotransferasas elevadas y Rx de huesos largos con periostitis en los casos de lúes. En los pacientes con sepsis se observa anemia, leucocitosis con neutrofilia, trombocitopenia, VSG acelerada, PCR positiva, examen parcial de orina con leucocituria y hematuria, la Rx de tórax muestra neumonía y derrame en casos donde este órgano es el foco infeccioso original; el ecocardiograma es de ayuda diagnóstica cuando hay endocarditis y/o miocarditis; y los hemocultivos son confirmatorios en la mayoría de las veces. En las enfermedades parasitarias, específicamente en leishmaniasis visceral se observa pancitopenia con VSG muy aumentada, y el diagnóstico definitivo se hace por aspirado de medula ósea; los pacientes con paludismo cursan con anemia y el examen de gota gruesa es positivo para plasmodium. En el síndrome mononucleósico se observa leucocitosis leve con aumento de linfocitos atípicos y aminotransferasas elevadas; en algunos casos es posible encontrar la etiología mediante serología específica; ocasionalmente se requiere aspirado de medula ósea para descartar infiltración leucémica.

 

En otras enfermedades de este grupo como la fiebre tifoidea se confirma el diagnóstico por hemo o mielocultivo; el SIDA y la hepatitis B se diagnóstican mediante pruebas serológicas específicas.

 

Figura No. 9

 

Hematológicas (figura No 9): en éste grupo se observó palidez e ictericia, además de la HE. Las características de cada una de las enfermedades de éste grupo se detallan a continuación.

 

La esferocitosis predomina en pacientes preescolares, en el género femenino, con antecedente familiar positivo en la mitad de los casos y HE leve. Los pacientes con AHA estuvieron en su mayoría entre 6 meses a 6 años, no se observa predominio de género, cursan con fiebre y HE leve. La drepanocitosis inicia sus manifestaciones clínicas en lactantes mayores y preescolares, es más frecuente en el género masculino, antecedente familiar positivo, cursa con fiebre y HE moderada.

 

Las alteraciones en los exámenes de laboratorio muestran en la esferocitosis anemia severa, reticulocitosis, esferocitos en el extendido de sangre periférica y se confirma el diagnóstico con prueba de fragilidad osmótica desviada a la izquierda. En AHA, anemia moderada a severa, reticulocitosis, y test de Coombs directo positivo. En la drepanocitosis anemia severa, reticulocitosis, test de falciformación positiva, y se confirma el diagnóstico por electroforesis de hemoglobina. Igualmente sucede con otras hemoglobinopatías como la talasemia y la hemoglobinopatía SC.

 

Rara vez se presentan pacientes con hemo-cromatosis, que tienen antecedente de una enfermedad que obliga a someterlos a múltiples transfusiones y en los cuales la ferritina sérica se encuentra muy elevada.

 

Hepáticas (figura No 10): este grupo fue más frecuente en lactantes y pre-escolares, con desnutrición global y la gran mayoría tienen las pruebas de función hepática alteradas. De acuerdo a la causa específica se describe a continuación la forma de llegar al diagnóstico:

 

La HTP se observa predominantemente en pre-escolares y escolares, con una relación masculino femenino de 2:1, con desnutrición global, ascitis, circulación colateral y hemorragia de vías digestivas altas. Generalmente se presentan con anemia, várices esofágicas y es importante realizar eco doppler. La biopsia hepática sirve para determinar la etiología en unos casos y en otros para ver el compromiso hepático secundario.

 

Figura No. 10

 

Los pacientes con AVB y HN tienen en común que son lactantes menores, con ictericia y pruebas de función hepática muy alteradas, siendo importante destacar el aumento de las bilirrubinas a expensas de la fracción directa. En AVB es frecuente encontrar acolia, coluria, ascitis y predomina en el género femenino con relación de 3:1. Son indispensables como exámenes paraclínicos complementarios la gamagrafía hepatobiliar, que no excreta el medio de contraste al intestino; además se debe hacer colangiografía. La biopsia hepática, idealmente antes de los tres meses, sirve para diagnóstico y para evaluar compromiso hepático. En la HN además de la desnutrición global, hay coluria más que acolia. Se deben realizar serologías específicas que puedan llevar al diagnóstico definitivo. Si la serología no es concluyente, debe realizarse biopsia hepática.

 

Las enfermedades metabólicas como Gaucher y la galactosemia, generalmente se asocian a retraso sicomotor y desnutrición global en la mayoría. El Gaucher se puede presentar en lactantes y pre-escolares, con predominio de esplenomegalia, cursan con anemia y el diagnóstico definitivo se hace por biopsia hepática y/o biopsia y aspirado de medula ósea. La galactosemia se observa en lactantes menores, con cataratas y cursan con hipoglicemia y sustancias reductoras en orina positivas; en lo posible se deben realizar mediciones enzimáticas para hacer el diagnóstico específico.

 

Inmunológicas: en éste grupo se encuentra el menor número de pacientes con HE, y por ser tan reducido no se pueden sacar conclusiones confiables; generalmente el diagnóstico en este grupo se hace por las manifestaciones clínicas ya que los exámenes de laboratorio son inespecíficos.

 

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