REVISTA DE PEDIATRÍA

 

 

DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL EN PEDIATRIA. UN RETO PARA EL CLINICO

"El control de las infecciones intrahospitalarias es considerado el primer indicador de calidad de atención en un hospital".

 

 

 

Dra. Claudia Peña
Médica Interna Universidad Nacional
D.r Oscar Leonardo Ortiz
Médico Interno Universidad Nacional
Dr. Erick Picón Silva
Médico Interno Universidad Nacional
Dr. Helder Rodríguez
Médico Interno Universidad Nacional
Dr. Pedro Alberto Sierra Rodríguez
Profesor Asistente Universidad Nacional
Departamento de Pediatría.
Servicio de Urgencias Hospital Misericordia
Pediatra Hospital de Kennedy.

 

INTRODUCCIÓN

 

Una de las entidades más frecuentes en niños menores de cinco años es la neumonía, que se define como una infección de la vía respiratoria inferior, que compromete la vía aérea y el parenquima pulmonar. Las neumonías se consideran como un grupo de síndromes con diferentes cuadros clínicos, etiologías y formas evolutivas del mismo proceso inflamatorio1.

 

Bajo un estudio más detallado, se ha clasificado esta entidad en dos categorías derivadas del medio en donde se adquirió esta patología: neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y neumonía nosocomial (NN).

 

El interés que despierta la neumonía nosocomial en el ambiente hospitalario es único, esta entidad desencadena grandes costos económicos y humanos, siendo considerada una de las tres causas principales de infección nosocomial después de las infecciones del tracto urinario y las heridas quirúrgicas infectadas2.

 

La neumonía nosocomial es la segunda causa de infección intrahospitalaria en los Estados Unidos. Presenta una tasa 0.5-5% de los ingresos hospitalarios. La neumonía nosocomial corresponde al 60% de la mortalidad de la infección intrahospitalaria (mortalidad cruda 20-50% y mortalidad atribuible 30-33%)13.

 

La neumonía nosocomial ocupa el primer lugar dentro de la infección intrahospitalaria en el Hospital Universitario Pediátrico de la Misericordia, seguido por la infección urinaria nosocomial y por la colonización de catéteres.

 

Algo importante es que no se conoce aun ningún germen que haya desarrollado resistencia a las medidas de prevención (lavado de manos, uso de tapabocas) y sigue siendo esta premisa la solución al problema de las infecciones que están adquiriendo los pacientes en los hospitales5.

 

La infección nosocomial contribuye signi-ficativamente a la morbilidad y mortalidad hospitalaria, así como al costo excesivo de los pacientes hospitalizados, por el aumento de los días de estancia hospitalaria, los altos costos sociales generados por las discapacidades y muertes producidas por estos eventos, su tratamiento es un verdadero reto para el clínico, por la variabilidad asociada a la resistencia de los gérmenes a los antimicrobianos.

 

El conocer el comportamiento de la infección nosocomial y su impacto sobre los pacientes, el personal de atención y el empleo de recursos económicos es necesario para establecer criterios diagnósticos y definiciones concretas, para describir la infección nosocomial, su curso y distribución, además nos permite evaluar la calidad de la atención en esta situación especifica.

 

La vigilancia de la infección intrahospitalaria tiene como calificativos tres adjetivos considerados constitutivos de la ocurrencia y distribución de la infección, que sea SISTEMÁTICA, ACTIVA Y CONTINÚA, los cuales llevados a cabalidad permiten conocer la magnitud y características de la infección nosocomial para poder plantear alternativas de solución.

 

Es importante establecer políticas bien claras de prevención y tratamiento, no centrándose únicamente en las acciones físicas de limpieza, antisepsia, descontaminación, desinfección, esterilización, sino también las actividades educativas, investigativas y de evaluación que deben cumplirse como requerimiento para garantizar la funcionalidad de los diversos protocolos elaborados por el comité de infecciones en los diferentes hospitales.

 

1. DEFINICIÓN NEUMONÍA NOSOCOMIAL

 

La neumonía nosocomial se define como una infección del tracto respiratorio, que se adquiere durante la hospitalización de un paciente y que no existe, ni está en proceso de incubación al momento de la admisión del paciente, aparece 48-72 horas después del ingreso al hospital o hasta 48-72 horas después del egreso en aquellos pacientes con factores de riesgo y hasta 5 días después en aquellos que no tienen factores predisponentes3. Es importante aclarar que éstos parámetros pueden variar dependiendo del agente etiológico, el compromiso del sistema inmune o de otras enfermedades crónicas, llevando a que el paciente desarrolle esta patología en menor tiempo al preestablecido.

 

Factores de riesgo de mayor a menor importancia:

 

• Asistencia mecánica ventilatoria.

 

• Intubación endotraqueal.

 

• Uso de métodos diagnósticos o terapéuticos en vía aérea (traqueostomía, terapia con inhalado-res, tubo de tórax).

 

• Intervención quirúrgica mayor-prolongada (tórax y abdomen). La cirugía toracoabdominal aumenta 38 veces el riesgo de infección nosocomial, comparada con cirugía de otras partes del cuerpo13.

 

• Depresión del estado de conciencia (degollación anormal).

 

• Uso de sondas nasogástricas.

 

• Enfermedad pulmonar crónica.

 

• Inmunosupresión.

 

• Hospitalización prolongada.

 

• Uso prolongado de antibióticos.

 

La definición basándose en los criterios de Johonson, que permiten sospechar la presencia de neumonía nosocomial: presencia de fiebre, con temperatura mayor de 38.3 ºC, leucocitosis con glóbulos blancos mayores de 12000/mm3, aparición de infiltrados nuevos en la radiografía de tórax y evidencia de secreciones purulentas, presentándose 48-72 horas después de ingresar al hospital hasta 48 -72 horas después del egreso11.

 

Definición bacteremia nosocomial:

 

Tener hemocultivos positivos para microor-ganismos intrahospitalarios, sin otro foco de infección.

 

Definición bacteremia nosocomial por catéter:

 

Tener fiebre mayor de 38.5°C más cultivo de catéter positivo.

 

El riesgo que los pacientes, el personal o las visitas adquieran una Infección intrahospitalaria es muy grande, a no ser que la institución tenga una serie de medidas preventivas adecuadas, como son la disciplina del personal, control de insectos, buen mantenimiento de equipos(autoclaves, sistemas de esterilización), buen entrenamiento del personal, buen suministro de elementos, buen aseo, buenos servicios de alimentación5.

 

En otras palabras todo el hospital es importante para prevenir y controlar las infecciones, en el momento que alguien o algo falle se puede producir una infección intrahospitalaria.

 

Las infecciones intrahospitalarias son el punto crítico por donde se rompe el proceso administrativo; basta revisar las actas de un comité de infecciones, para identificar necesidades de entrenamiento del personal, dificultades en calidad o cantidad en los suministros, problemas de mantenimiento, mala utilización de los recursos5.

 

El tiempo y el personal dedicado a la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias se paga con creces al disminuir los costos de atención de los pacientes5.

 

Investigaciones realizadas en el Hospital Universitario San Vicente de Paul de Medellín , sugieren que los costos de la atención de un paciente, con una infección intrahospitalaria se duplican, así como el promedio días de estancia5.

 

Se estima que el costo promedio para la neumonía nosocomial es de 4.947 dólares y los días de hospitalización secundaria a neumonía nosocomial de 6.8 a 30 días. Sin embargo, se ha estimado que la implementación de un programa mínimo para el control de las infecciones nosocomiales puede ser altamente costo-efectivo12.

 

2. FACTORES DE RIESGO

 

Dentro de los factores predisponentes de ésta entidad se encuentran3,4:

 

2.1. Relacionados con el agente etiológico:

 

• Tipo de microorganismo- tasa de proliferación.

 

• Virulencia.

 

• Resistencia a los antibióticos.

 

2.2. Relacionados con el paciente:

 

• Mecanismo de defensa del aparato respiratorio y sistema inmune.

 

• Factores asociados: alcoholismo, desnutrición, enfermedades crónicas, menores de 5 años o mayores de 60 años, preoperatorio y postoperatorio, hospitalización prolongada.

 

2.3. Asociados con el tratamiento:

 

2.3.1. Uso de antibióticos: tiempo de tratamiento, dosis dependiendo de la penetración y concentración, uso previo de antibióticos.

 

2.3.2. Otras drogas:

 

• Sedantes: por el compromiso de conciencia, aumentando el riesgo de reflujo gastroesofágico y mal manejo de secreciones nasofaringotra-queales.

 

• Corticoides: por su influencia en la respuesta inflamatoria y alteración de la respuesta inmune.

 

• Antiácidos Anti H2: por alteración del pH gástrico generando un ambiente adecuado para la proliferación bacteriana. Cuando se incrementa pH gástrico a pH:4, los microorganismos son capaces de multiplicarse a altas concentraciones en el estómago13.

 

2.3.3. Procedimientos invasivos: intervenciones quirúrgicas, sondas, tubo de tórax, traqueotomía, terapia respiratoria, catéteres, nutrición enteral, ventilación mecánica.

 

2.3.4. Manejo adecuado: lavado de manos, cambio de guantes, manejo de equipos(esterilización adecuada), uso de tapabocas, lugar aislado y adecuado para procedimientos asépticos.

 

A pesar de la clasificación anterior se escapan otros factores predisponentes que se han encontrado y otros que se encuentran en investigación.

 

3. PATOGÉNESIS

 

Para que se produzca una neumonía nosocomial deben haber las siguientes condiciones: en primer lugar un paciente susceptible, con alguno o algunos de los factores de riesgo mencionados previamente, en segundo lugar un inóculo de bacterias virulentas, con algún mecanismo que las haga llegar al pulmón y finalmente que los microorganismos venzan los mecanismos de defensa locales y generen una respuesta inflamatoria.

 

Las bacterias pueden llegar al pulmón por vía inhalada, diseminación hematógena y / o aspiración, siendo la última la más frecuente.

 

El origen de las bacterias u otros microorganismos puede ser endógeno o exógeno. Hay descritos algunos mecanismos recientemente como la traslocación bacteriana a través del tracto gastrointestinal, la contaminación ascendente del mismo hasta la orofaringe, la inhalación masiva de gérmenes por equipos contaminados (por ejemplo legionella o pseudomona) y la diseminación hematógena de infecciones a distancia5.

 

La mayoría de las neumonías nosocomiales como ya se mencionó, ocurren como resultado de la aspiración de bacterias presentes en la orofaringe o en el estómago. La aspiración se presenta en el 70% de los pacientes con transtornos de conciencia o con reflujo gastroesofágico, no todos los pacientes que broncoaspiran desarrollan esta entidad, este hecho se relaciona más con el tamaño del inóculo, la virulencia de las bacterias y la integridad de las defensas celulares antibacterianas y humorales del huésped.

 

La disminución de la acidez gástrica se asocia con aumento de la colonización bacteriana y ésta precede a la colonización orofaringea, el uso de antiácidos tipo cimetidina aumenta en un 36% el riesgo de colonización gástrica al igual que la nutrición enteral, ya que las sondas y los tubos nasogástricos favorecen la conducción de secreciones con grandes cantidades de microorganismos.

 

Otros mecanismos de invasión bacteriana se dan por el uso inadecuado de ventiladores y nebulizadores, medios favorables de migración microbiana.

 

4. ETIOLOGÍA

 

La etiología de la neumonía nosocomial se ha asociado con mayor frecuencia con gram negativos en especial Klebsella pneumoniae 18%, Pseudomona aeruginosa 16%, Escherichia Coli 12%, Enterobacter 8%, serratia 7%, Proteus 6%, Haemophilus influenzae 4%, Aerobios gram positivos 17%, Streptococcus pneumoniae 11%, Staphylococcus aureus 6% . Anaerobios gram negativos 3%, Acinetobacter 4% y Staphylococcus epidermidis 2%. En niños hasta el 14% se ha asociado a infección viral(4%).

 

En un estudio realizado en el hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, en la Unidad de Cuidados intensivos , en 123 casos, se encontró entre los gérmenes más frecuentes: P. Aeruginosa 14%, K. Pneumoniae 11%, S. Aureus 7%, E, coli 6%, Enterococo y Staphilococcus epidermidis 5%4.

 

En los hospitales participantes en el NNIS(National Nosocomial Infection Survillance System), las bacterias recuperadas fueron principalmente Pseudomona aeruginosa, Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcences y Proteus(todas en un 50%), el Staphylococcus aureus en un 16% y el Haemophilus influenzae en un 6% . En este estudio se encontraron hongos(cándida) en un 4%13.

 

En este momento estamos tipificando los agentes etiológicos causantes de neumonía nosocomial en la Fundación Hospital de la Misericordia.

 

5. COMO MEDIR LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

 

Lo más común es usar un índice en un tiempo determinado5.

 

ÍNDICE= NÚMERO DE INFECCIONES X 100

 

NÚMERO DE EGRESOS

 

En Estados Unidos el índice general es aproximadamente el 5%, en el Hospital Universitario San Vicente de Paul de Medellín es de 10.7%5.

 

6. QUIEN Y COMO SE BUSCAN LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

 

La infección intrahospitalaria debe ser buscada por una persona dedicada exclusivamente al programa de vigilancia epidemiológica. En muchos hospitales una enfermera profesional, una vez entrenada, logra rápidamente el montaje del registro del Programa de vigilancia epidemiológica.

 

Toda la información generada por esta será llevada a las reuniones de comité de infecciones.

 

7. COMITÉ DE INFECCIONES:

 

El comité de infecciones es el organismo asesor a quien la dirección del hospital, ha solicitado la realización de un plan y un seguimiento para controlar las infecciones intrahospitalarias.

 

Integrantes: el director o su delegado(jefe de atención médica, epidemiólogo)., bacterióloga, enfermera encargada de la infección intrahospitalaria, médicos (pediatra de urgencias, cuidado intensivo, Pediatra Infectólogo, médico jefe de salas de cirugía), personal de otras áreas (farmacia y nutrición).

 

"El comité será un organismo asesor y sus recomendaciones, una vez adoptadas por la dirección, serán normas que regirán para el hospital y el comité será el encargado de supervisar su cumplimiento".

 

Funciones del comité de infecciones: analiza la información; normaliza sistemas y procedimientos asépticos; normaliza el uso de antibióticos y antisépticos según grado, diseño y promoción de las normas de asepsia para el personal que labora en la institución; identifica lugares o materiales que deben ser sometidos a controles bacteriológicos especiales; identifica y promueve temas en que se hace necesaria la instrucción al personal; investiga brotes de infecciones intrahospitalarias y toma medidas de control; normaliza la calidad y características que deben cumplir los suministros(jabones, antisépticos, desinfectantes); diseña normas de manejo y aislamiento de pacientes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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