REVISTA  DE PEDIATRÍA 

 

 

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

Y ESTRECHEZ PIELO-URETERAL

 

 

Dr. Raúl Salazar Serrano
Médico Pediatra

Claudia Consuelo Dominguez N.
Estudiante Enfermería Universidad Industrial de Santander (U.I.S.)

 

RESUMEN

 

Se presenta la historia clínica de un niño de 11 años de edad, quien sufre episodios de dolor abdominal recurrente (DAR) localizado en la fosa ilíaca derecha (FID), de 8 años de evolución, cuyas características sugieren un origen orgánico, enmarcado en una psicodinámica familiar particular que hacen que su manejo sea difícil.

 

Durante su larga evolución ha sido sometido a diferentes estudios y tratamientos, sin lograr un diagnóstico y tratamiento definitivo.

 

Su estudio actual mostró una estrechez pielo-ureteral bilateral, que fisiopatológicamente explicaría el dolor, el cual sería manejado por el niño como una válvula de escape a su problemática interna (relación dual de franca dependencia con su madre).

 

Se platea cómo el médico puede convertirse en "agente patógeno", por su buena intención y esfuerzos interminables por encontrar una causa física al dolor.

 

Palabras clave: Dolor abdominal, dolor abdominal recurrente, estrechez pielo-ureteral.

 

INTRODUCCIÓN

 

El dolor abdominal puede ser: agudo o crónico, orgánico o funcional, y constituye un reto para el médico que se enfrenta a su diagnóstico. Aproximadamente la mitad de las consultas médicas de los adolescentes se relacionan con algún tipo de dolor, dentro de los cuales el dolor abdomino-pélvico es muy frecuente, ocupando el segundo lugar en frecuencia, después de la cefalea1.

 

El dolor abdominal crónico tiene su mejor expresión a través del dolor abdominal recurrente (DAR), entendido como la presentación de tres o más episodios de dolor abdominal, lo suficientemente intensas como para alterar las actividades habituales del paciente, en un periodo no menor de tres meses 2,4 -7.

 

El primer planteamiento diagnóstico que enfrenta el clínico es la caracterización del dolor como orgánico o funcional.

 

El DAR tiene su máxima incidencia entre los 9-10 años de edad y es más frecuente en niñas; el 90% de los casos es de origen funcional, el 3% muestra una alteración orgánica cuyo tratamiento no mejora el cuadro clínico y el 7% muestra una causa orgánica evidente, siendo la enfermedad urogenital la causa en la mitad de los casos y la otra mitad la explican las anomalías digestivas, musculoesqueléticas, neurogénicas, torácicas, metabólicas, enfermedades sístémicas y causas mixtas 1-18. Fisiopatológicamente, las anomalías congénitas y la infección explican la mayoría de los casos1,3-5,8.

 

Las características clínicas que llevan a pensar en dolor abdominal orgánico, son:

 

1. Dolor intenso y/o constante.


2. Localizado en cuadrantes abdominales.


3. Generalmente se propaga.


4. altera el sueño.


5. Sin relación con el stress emocional.


6. Con síntomas de compromiso del estado general.


7. Sin antecedentes de afecciones psicosomáticas.
8. Con compromiso pondo-estatural.


9. Se presenta a cualquier edad.

 

Las características clínicas que llevan a pensar en dolor abdominal funcional, son:

 

1. Dolor variable y errático.


2. Localización en epigastrio o periumbilical.


3. Rara vez se propaga.


4. No altera el sueño.


5. Desencadenado por el stress emocional.


6. Sin compromiso del estado general.


7. Personalidad característica y con antecedentes de afecciones psicosomáticas (el paciente y su familia).


8. No compromete el crecimiento y desarrollo.


9. Mayor incidencia a los 5 y 10 años.

 

El objetivo de ésta presentación es mostrar la historia clínica de un niño de 11 años que durante 8 años ha consultado por dolor abdominal y ha sido sometido a múltiples estudios, sin llegarse a resolver su motivo de consulta, haciendo cada vez más difícil su manejo y más incierta la posibilidad de un diagnóstico.

 

HISTORIA CLÍNICA

 

J.P.A., 11 años, varón, raza blanca, procedente de Montevideo, de medio socio-económico aceptable.

 

Motivo de consulta: Dolor abdominal.

 

Enfermedad actual: Desde los tres años de edad presenta crisis de dolor en Fosa Iliaca Derecha (FID), tipo puntada, intensa, que dura de pocos minutos hasta 1 hora y que la mayoría de las veces le obliga a abandonar su juego o tareas escolares, pero nunca le alteran el sueño y no tiene relación clara con su actividad académica. Alivia espontáneamente y no tiene relación con la micción o la defecación. En ocasiones se generaliza a todo el abdomen, de moderada intensidad y mejora con el decúbito dorsal o con antiespamódicos. Durante las crisis se pone pálido quedando luego con cefalea y decaimiento algunas veces y normal en otras No se acompaña de fiebre ni de episodios de diarrea. Algunos episodios se han presentado durante crisis familiares (accidente de su padre) y han desaparecido al mejorar éstas, llegando a permanecer asintomátíco durante varios meses.

 

Fuera de las crisis es un niño normal, estudioso, colaborador, alegre y se relaciona fácilmente con otras personas (principalmente adultos). No ha perdido años escolares y es el mejor del curso.

 

Sufre estreñimiento que mejora con dieta, pero no hay relación con los episodios dolorosos.

 

No se ha observado compromiso pondoestatural.

 

Ha sido sometido a diferentes estudios y valorado por diferentes Pediatras (incluyendo Cirujano y Gastroenterólogo), quienes le han asignado al dolor un origen psicosomático y lo han remitido al Psicólogo, pero no lo consultó por rechazo voluntario.

 

Desde el comienzo de la enfermedad las crisis no han variado sus características ni localización.

 

Antecedentes personales: Producto de 7ma. gestación y 3er. parto, de embarazo muy deseado, bien controlado y tolerado; parto a las 36 semanas de gestación, de curso normal, institucional; recién nacido de 2.840 gr. de peso, 48 cm. de talla y apagar 9/10. Sin patología perínatal, alimentado con pecho directo exclusivo por 3 meses. Actualmente alimentación completa. Caminó a los 10 meses de edad y controló esfínteres al año de edad. Buen rendimiento escolar. Bien inmunizado y controlado en salud y enfermedad. Asmático desde el año de edad.

 

A los 3 años de edad, época en que comienza su enfermedad actual, muere hermana recién nacida (causa desconocida) y se le diagnostica glaucoma bilateral, actualmente en tratamiento médico y sin complicaciones.

 

Antecedentes familiares: Hermanos asmáticos. Abuela paterna y hermano con glaucoma. Abuelos hipertensos. No hay antecedentes familiares de dolor abdominal.

 

Examen físico: 30 Kg. (PlO-30), Talla: 1,39 cm. (P20-30), PA(sentado): 100/60. Buen aspecto general, lúcido, orientado, colaborador y sin signos de dolor. Piel, mucosas y faneras normales. Panículo normal sin adenopatías y con sistema osteoarticular normal. No síndrome funcional respiratorio. Frecuencia respiratoria: 16/mm.; auscultación y percusión pleuropulmonar normal. Apex cardíaco en 5to. espacio intercostal en línea media clavicular izquierda, frecuencia cardíaca: 72/mm., ritmo regular, ruidos cardiacos normales sin soplos y con pulsos simétricos y normales. Abdomen simétrico, doloroso con la inspiración profunda, blando y depresible, con dolor en FID a la palpación profunda y sin signos de irritación peritoneal. No hay masas ni visceromegalias. Genitales externos masculinos normales, Tanner 0. Ojos, oídos y bucofaringe normales.

 

Exámenes de laboratorio:

 

Coproparasitario seriado = giardia lamblia. Coproparasitario control entamoeba coli.


Ecografía abdominal = normal.


Rx esófagogastroduodeno con bario = normal.


Hemograma: 43% Hto., 10200 leuc/mm3, VES = 23 mm/ en la lª hora.

 


Urocultivo = negativo.


Orina: pH=6, d=1025, albumina=0.28gr/dl, acetona=(+).


Rx tórax = normal.


Cinta adhesiva = oxiuros; control post-tratamiento = (-).


Fíbroscopía esofagogastroduodenal = normal.


Ecografia abdominal = normal.


Fondo de ojo = normal.


TAC abdominal = probable bifidez ureteral izquierda.


Rx abdomen = normal.


Urocultivo = negativo.


Calciuria en orina de 24 horas = 85 mg/24 horas.


Urografía de excreción = estenosis pieloureteral.


Coproparasitario = negativo.

 

Seriocentellografía renal = riñones morfológicamente normales y funcionalmente equivalentes; dilatación y estasis transitoria de ambas pelvis renales, que desaparece espontáneamente a las 2 horas, con prueba de Lasix normal. (Durante su realización el paciente refiere aparición del dolor que cedió espontáneamente antes de las 2 horas post-administración del Lasix).

 

Valoración psiquiátrica: J.P. es un escolar de 11 años, que forma parte de un núcleo familiar integrado por los padres, hermana de 21 años y hermano de 17 años.

 

Este niño presenta un dolor abdominal crónico, desde los 3 años de edad, multiestudiado desde el punto de vista digestivo y urinario, no encontrándose causa orgánica que lo explique concretamente. Este dolor es de tal intensidad que influye en la actividad del niño, pudiendo reiterarse varias veces en el mismo día, lo que corrientemente se ubica en el centro de la dinámica familiar.

 

Se destaca la clara relación de la aparición del dolor con episodios significativos de su vida (fallecimiento de una hermana hace 8 años, que nace viva pero muere a las pocas horas de nacida; fallecimiento de su abuelo materno hace 4-5 años; accidente de su padre con secuela grave hace 4 años; muerte de su mascota hace 4 meses, etc.).

 

J.P. está atrapado en una relación de dependencia estrecha con su madre (se evidencia en el discurso del niño al hablar en plural: "lo de mi hermanita ya lo superamos"). La madre presenta una historia obstétrica jalonada por abortos, ocurridos la mayor parte de ellos antes del nacimiento de nuestro paciente, episodios que son relatados por J.P. con gran actualidad, entrelazándose en las fantasías de los duelos de la madre.

 

La madre apoya al niño pero no establece claramente los límites. J.P. presenta una excelente escolaridad, mostrándose hiperexigente consigo mismo y preocupado por no poder responder a las expectativas de los padres, con temor de defraudarlos. Así mismo expresa miedo a la sexualidad y al crecimiento. Presenta actividades de adulto (trabaja de payaso) manifestando que generalmente está muy cansado y sin ganas de jugar.

 

Así mismo, de modo adultoide, verbaliza cuando tiene alguna dificultad y tiene mal manejo de la agresividad. Se "controla" para no tener dolor, como le enseñó la madre ("control mental").

 

Comprobamos en las distintas entrevistas la perseverancia de la madre en cuanto que ella opina que debe ser operado del abdomen, lo que agrava aún más el pronóstico ya que nos impresiona como "veracidad" que perseguirá hasta que se cumpla, cuando en realidad, lo más patológico es la relación dual madre-hijo.

 

El padre es traído tangencialmente, sin influir aparentemente en esta relación particular (vinculo con la madre en donde la angustia de separación presenta gran intensidad; situada estrechamente unida a los duelos patológicos de la madre).

 

En suma: el dolor del niño se incrementa junto a una problemática afectiva importante, donde se jerarquiza una relación dual de franca dependencia con su madre, donde surge una necesidad poderosa de ser el mejor para ella y sin una presencia paterna que podría interceder y favorecer la separación-individualización del niño. Esto se da en un marco sociofamiliar contradictorio.   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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