REVISTA COLOMBIANA DE PEDIATRÍA

PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DE BIOPSIA RENAL
EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS
EN LA FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL DE BOGOTÁ

Ricardo Gastelbondo Amaya. Nefrólogo Pediatra Fundación CardioInfantil
Clínica Colsubsidio. Jefe de Programa Postgrado Nefrología pediátrica Universidad El Bosque. Profesor Universidad del Rosario.
Luz Esthella González CH. Fellow de Nefropediatría. Universidad el Bosque. Fundación CardioInfantil.

INTRODUCCIÓN

Sin embargo, como en cualquier procedimiento se corren riesgos y complicaciones renales severas como hematuria macroscópica, hematoma perirrenal, fístula arteriovenosa, infección, daño a órganos adyacentes y hasta pérdida renal y muerte.¹

Anexamos a este protocolo la experiencia en 16 niños que fueron biopsiados en la Fundación CardioInfantil por el Servicio de Nefrología pediátrica entre Febrero de 2000 y Mayo de 2001.

Palabras Clave: Biopsia renal, hematoma perirrenal. patología renal, biopsia renal percutánea.

INDICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL EN PEDIATRÍA

En la actualidad la biopsia está indicada en:

a. Pacientes con hematuria recurrente.¹ Cuando la hematuria es aislada y la morfología no corresponde a origen glomerular, el cuadro puede corresponder a procesos benignos. Sin embargo, cuando hay hematuria de origen glomerular la indicación principal es descartar la presencia de Nefropatía IgA, Síndrome de Alport, y Enfermedad de Membrana Basal Delgada.

b. Lactantes con síndrome nefrótico en el primer año de vida.

c. Pacientes con síndrome nefrótico idiopático que no responde a la corticoterapia inicial.

d. Síndrome nefrótico idiopático corticodependiente o con recaídas frecuentes.

e. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Puede considerarse en estos casos un procedimiento urgente.

f. Niños con proteinuria persistente no ortostática.

g. Individuos con Insuficiencia renal aguda con prolongación del estado oligúrico durante más de dos semanas. Cuando las causas prerenales y obstructivas no son aparentes debe considerarse la biopsia renal, y siempre que no se tenga certeza absoluta de la causa y se esté perdiendo la función renal.

h. Pacientes con insuficiencia renal crónica sin antecedentes de nefropatía grave.

i. Para establecer los índices de actividad y cronicidad en la neuropatía por Lupus Eritematoso Sistémico (LES).

j. Riñón transplantado. Para descartar la sospecha clínica de rechazo, investigar la causa de deterioro de la función renal y la presencia o no de nuevas enfermedades o de la misma enfermedad en el riñón transplantado.¹

k. Confirmación de diagnóstico y pronóstico en caso de nefropatía diabética o debida a artritis reumatoidea.

l. Seguimiento de pacientes. En algunos pacientes se hace necesario evaluar la eficacia terapéutica de los medicamentos que se están administrando, así mismo para evaluar su posible toxicidad, especialmente en pacientes con tratamientos crónicos y compromiso inicial de la función renal.¹

Las indicaciones de la Biopsia en la experiencia de 1 año en la Fundación CardioInfantil están anotadas en la tabla 1. En total fueron 16 pacientes con una edad promedio de 8 años, un rango de edad entre 2 meses y 18 años y una distribución por sexo de 50% y 50%.

Tabla 1. Indicaciones de la Biopsia Renal en 16 niños de la Fundación CardioInfantil. Febrero de 2000-Mayo de 2001.

En todos los casos la biopsia renal aclaró el diagnóstico etiológico y la evolución de la enfermedad. Los fragmentos obtenidos pudieron ser evaluados en su totalidad para los tres estudios recomendados: estudio de microscopía de luz, microscopía electrónica e inmuno-fluorescencia. En la tabla 2 se encuentran los resultados de dichas biopsias.

Tabla 2. Resultados de las Biopsias renales de 16 niños en Fundación CardioInfantil de Bogotá. Febrero de 2000 Mayo de 2001.

CONTRAINDICACIONES

a. Absolutas. Entre las contraindicaciones absolutas están: Diátesis hemorrágica, hipertensión arterial

clínicamente grave y no controlada, pielonefritis aguda, y una muy importante el rechazo del paciente o de la familia para practicar el procedimiento. También son contraindicaciones el riñón único, riñón ectópico y riñón en herradura¹ y anormalidades vasculares renales. Es importante anotar en este punto que a pesar de mencionar el riñón único como una contraindicación absoluta existe controversia en este punto. Se ha establecido desde 1997 el registro internacional para reporte de biopsias en riñón único en pacientes pediátricos, para evaluar la experiencia en diferentes centros y de diferentes nefrólogos en el mundo. Hasta el mes de diciembre de 2000² se habían reportado 8 biopsias practicadas en diferentes centros de los Estados Unidos. Los resultados aparecen en la tabla 3. De los 8 pacientes reportados en esta serie ninguno tuvo complicaciones mayores. Las muestras fueron de buen tamaño, al menos 10 glomérulos fueron obtenidos para examinar. En los reportes solamente refieren complicaciones menores especialmente el dolor post biopsia que requirió uso de analgésicos narcóticos. En la tabla 3 se reportan las indicaciones de la biopsia, el método utilizado y el tiempo de observación post biopsia. A pesar de que el reporte es aún muy pequeño sí queda claro que la tendencia es a considerar la biopsia percutánea en el paciente con riñón único. La práctica clínica evoluciona con los cambios tecnológicos, por ejemplo en el pasado la mayoría de los autores fomentaban la práctica de la biopsia a cielo abierto en el riñón transplantado.

Tabla 3. Detalles de ocho biopsias reportadas al registro internacional de Biopsias pediátricas en riñón único.

La práctica corriente hoy es hacer también la biopsia percutánea, en estos pacientes. Se espera que los registros futuros aclaren y ofrezcan más datos para considerar este un procedimiento seguro.

b. Relativas. La biopsia renal no es un procedimiento de urgencia, por lo que cada paciente deberá ser evaluado teniendo en cuenta los riesgos que implican las anomalías de tamaño forma y posición de los riñones. Son entonces contraindicaciones relativas la presencia de trombocitopenia grave menor de 50000 plaquetas (puede corregirse transfundiéndolas), riñón único con las consideraciones ya mencionadas anteriormente² (excepto en el transplante renal en el que no es una contraindicación), aneurisma de la arteria renal, hidronefrosis e hipertensión moderada. También son con-traindicaciones relativas la obesidad y la ascitis. La biopsia percutánea no debe hacerse en riñones que tienen tumores, grandes quistes o abscesos por el riesgo de diseminar la infección o las células malignas. En todos estos casos el estudio de imagenología (ecografía y gamagrafía estática), puede proporcionar la información necesaria para practicar el procedimiento con más seguridad.¹ Tampoco se puede realizar el procedimiento si existen lesiones en piel de tipo infeccioso cercanas al sitio de la punción. También es contraindicación relativa la presencia de Insuficiencia Renal establecida por las alteraciones hematológicas secundarias a la uremia que pueden llevar a mayor riesgo sangrados durante el procedimiento.^{15 16}

COMPLICACIONES

En todos los casos se puede esperar eritrocituria microscópica por lo menos en la primera orina después de practicada la biopsia; debe considerarse un hallazgo universal después de la biopsia. La hematuria macroscópica puede verse en el 1 al 3% de los casos y puede necesitar transfusión de sangre³. La aparición de un dolor muy severo o un aumento súbito del mismo puede sugerir hematoma. Puede haber necesidad de nefrectomía postbiopsia por sangrado incontrolable. La presencia de hematoma perirrenal se descubre clínicamente el 1,5% de los casos. Si se hace ecografía se descubre en el 13 al 64% de los casos, con gamagrafía en el 60 al 90% de los casos.⁶ También puede usarse la arteriografía. Se reporta formación de fístula A-V en el 6 al 18% de los casos, la mayoría transitorias y asintomáticas pero que si llegan a ser persistentes pueden llevar a nefrectomía parcial o total. Algunos pacientes pueden necesitar dilatación postobstrucción por coágulos. Pueden verse además infecciones y absceso renal y septicemia como en cualquier procedimiento invasivo, situación que puede controlarse extremando las medidas de asepsia y antisepsia.^{5 13 14}

Las complicaciones más raras son la ruptura renal, laceración aórtica o de la arteria renal, que también han sido reportadas. Se han descrito además laceración hepática, pneumotórax y trauma esplénico que pueden requerir esplenectomía.⁴

La incidencia de muerte relacionada con el procedimiento oscila entre 1:1000 a 1:3000 (0.1 a 0.3%).⁶

En general la categorización de las complicaciones Post Biopsia puede resumirse en la tabla 4.

Tabla 4. Categorización de las complicaciones postbiopsia.

La revisión hecha en la Fundación CardioInfantil de los 16 pacientes a quienes se les practicó el procedimiento, 50% por biopsia a cielo abierto y el 50% por punción percutánea, arrojó los siguientes resultados en cuánto a complicaciones se refiere: Aparición de hematuria macroscópica (12,5%), la presencia ecográfica de hematoma perirrenal (50%) y dolor (18,75%). No se encontraron casos de nefrectomía o de muerte: Se observó que la complicación más frecuente fue el hematoma perirrenal, hallazgo similar al encontrado en la literatura mundial; la infección que es reportada en estudios internacionales, no se observó en nuestro estudio.⁹

Aunque ha habido en la literatura médica reciente algunas publicaciones en las que se fomenta hacer el procedimiento en forma ambulatoria^7,6 y no hospitalizando el paciente y se puede obtener una relación costo beneficio importante desde el punto de vista ahorro para el sistema de salud, los nefrólogos pediatras en los Estados Unidos prefieren aún no seguir esa tendencia^3,5, principalmente debido a la falta de información real y objetiva de la seguridad de este procedimiento, además de sus posibles implicaciones legales. La salida temprana luego de una biopsia renal percutánea, esto es antes de las 24 horas, podría ofrecer grandes ventajas sobre los pacientes que permanecen hospitalizados, permite que los niños regresen más pronto a su ambiente de hogar, menguando los efectos psicológicos de la hospitalización, permite a los padres disminuir pérdidas laborales y disminuye costos hospitalarios y profesionales, permitiendo un ahorro de más de 1000 dólares por Biopsia, (US $ 1968 en el paciente ambulatorio vs. US $ 3178 en al paciente hospitalizado).⁷ Sin embargo, y a pesar de estas consideraciones, la mayoría de los centros de manejo de este procedimiento dejan claro que hoy faltan estudios de población más grandes, y que en futuro la biopsia renal podría realizarse en forma ambulatoria si se toman ciertas precauciones para reducir el riesgo de complicaciones mayores a saber:

• Restringir el uso de biopsias ambulatorias a pacientes con presión arterial bien controlada y patología no vasculítica.³

• Uso cuidadoso de sedación profunda en unidades de sedación especializada.

• Visualización directa en tiempo real del riñón utilizando métodos de biopsia automatizada.⁸ Los trabajos realizados en este sentido concluyen que este procedimiento en niños es seguro y proporciona datos que son beneficiosos para el paciente en términos de confirmar, cambiar o establecer un diagnóstico y por lo tanto adecuar el tratamiento. En general se considera que 5-20 glomérulos son una adecuada muestra de tejido renal para los diferentes estudios de patología ya mencionados y por este método se logran estas muestras.⁸

• Monitoreo del paciente por lo menos 10 horas luego de la biopsia antes de la salida.

En un esfuerzo para determinar el mínimo de tiempo de observación requerido para determinar las complicaciones, se hizo un estudio retrospectivo de 177 pacientes a quienes se les realizó biopsia renal percutánea.³ El promedio de complicaciones mayores fue de 3.4%, mientras que el promedio de complicaciones menores fue del 14.1%, la mayoría de los pacientes con complicaciones mayores debidas a exceso de sedación o sangrado profuso fueron diagnosticados alrededor de las 11 horas post-biopsia. Las biopsias automatizadas ofrecieron mayor seguridad y eficacia. Entre las complicaciones menores se encontraron el hematoma perirrenal y la hematuria macroscópica. Las complicaciones mayores fueron el sangrado masivo que requirió transfusión, hematoma renal que requirió intervención, perforación de otros órganos. En las tablas 6 y 7 se encuentran explícitas las complicaciones mayores encontradas.

Tabla 6. Resumen de Complicaciones mayores de Biopsia renal percutánea. Reporte de una serie de 177 pacientes.

Tabla 7. Resumen de complicaciones Menores de Biopsia renal Percutánea Reporte de una serie de 177 pacientes.

Para los autores quedan claros los criterios para dar de alta, los cuales deben incluir la ausencia de hematuria macroscópica, no presencia de dolor abdominal severo en el flanco, presión arterial normal y una disminución en las primeras 10 horas de menos del 16% de la hemoglobina.^3,4

En el Reino Unido no existen tampoco estándares claros sobre el tiempo de permanencia del paciente en la clínica luego de realizado el procedimiento.

Trabajos de grupos aislados han sido publicados con el ánimo de demostrar si hay o no diferencias en los efectos de costo beneficio y riesgos de la práctica de la biopsia de manera ambulatoria o con el paciente interno.¹⁰

En el último año se han incrementado los reportes del uso de la biopsia renal percutánea como un procedimiento ambulatorio, haciendo la salvedad que no se han adoptado aún conductas de salud estandarizadas, aplicables en todos los centros de atención de niños con problemas renales, no obstante no encontrar mayores diferencias entre las biopsias hechas en niños ambulatorios y hospitalizados.

El estudio publicado por Marwah y Dharminder^5, de 394 biopsias percutáneas realizadas en pacientes mayores de 15 años muestra una aproximación real al tiempo en que se presentan las complicaciones: Un total de 52 pacientes tuvieron alguna complicación(13%). Las complicaciones mayores y menores aparecieron en las primeras 24 horas de realizado el procedimiento en el 98% de los casos.

El intervalo de tiempo exacto entre la realización de la biopsia y la identificación de la complicación estuvo disponible en 44 pacientes; 24 tuvieron una complicación mayor y 20 una complicación menor. En la tabla 9 aparecen relacionadas el tipo de complicaciones. En la tabla 10 aparece el tiempo de aparición de las complicaciones.

Tabla 9. Tipo de complicación Post Biopsia Percutánea.

Tabla 10. Tiempo de aparición de las complicaciones

Postbiopsia.

Alrededor de 48 % de las complicaciones no fueron detectadas a las 4 horas de observación y 23% no habían sido detectadas después de las 8 horas. Estas observaciones recomiendan que un período de 12 horas es el mínimo requerido como tiempo de observación segura para el paciente, siendo el período óptimo 23 a 24 horas post biopsia. El riesgo potencial en al que se somete un paciente por períodos cortos de observación no puede ser justificado por otras razones.⁵

Existen reportes de experiencias del uso de la técnica de laparoscopia retroperitoneal, útil para el proce-dimiento en pacientes pediátricos cuando la técnica percutánea no es posible, debido a hipertensión no controlada, desórdenes de la coagulación o anormalidades anatómicas como el riñón en herradura o el riñón único. Esta técnica ha sido encontrada como ventajosa en adultos por la identificación directa del riñón y, porque la toma del tejido y la hemostasia conseguida, son mucho más fáciles bajo visión directa.

Un reporte de 20 pacientes sometidos a este procedimiento, entre los 2 y los 18 años de edad, muestra que la biopsia por esta técnica fue hecha satisfactoriamente en todos los casos menos 1, el tiempo de la intervención en promedio fue de 20 minutos, las pérdidas sanguíneas mínimas y el promedio de estancia hospitalaria fue de 1.2 días en el post operatorio. Ninguno de los pacientes presentó hematuria macroscópica en el post operatorio. Una dosis única de analgesia con Ketorolaco fue necesaria. Todos los pacientes pudieron regresar a sus actividades entre el tercero a quinto día.

Se puede considerar que es una técnica simple y segura y que puede tener ventajas sobre la biopsia a cielo abierto, no así sobre la biopsia renal percutánea y podrá considerarse cuando esta última no pueda realizarse en el paciente.^{11 12}

PROCEDIMIENTO

a. Consentimiento Informado. La decisión de realizar la biopsia será explicada con toda claridad a los padres y al paciente. Deberán quedar explícitas las indicaciones de manera clara y en lenguaje sencillo para que los padres entiendan la necesidad de practicarla, y de qué manera la biopsia contribuye a escoger un tratamiento y a plantear un pronóstico futuro. De igual manera se explicarán los riesgos que conlleva el procedimiento y que se explicaron atrás. Todo quedará escrito en el formato de la institución para consentimiento informado. El formato debe tener copia con nombre, firma y número del documento de identidad de los padres, así como la firma de dos testigos, y el asentimiento del propio menor si este tiene más de 10 años.

b. Pre-Hospitalización El paciente debe asistir a una consulta preanestésica, bien sea que se vaya a hacer el procedimiento a cielo abierto o por vía percutánea. En dicha consulta se revisarán los resultados de los laboratorios prequirúrgicos a saber: Cuadro Hemático, PT, PTT, tiempo de sangría, BUN, creatinina, parcial de orina, recuento de plaquetas, hemoclasificación y reserva de sangre. Se le entregará, así mismo, la fórmula de premedicación. Igualmente debe practicarse una ecografía renal 24 a 48 horas antes del procedimiento. Se deberá dar una instrucción muy clara para que se haga el trámite de reserva de cama 48 horas antes del procedimiento. Hay que recordar además, en este sentido, que la gran mayoría de los pacientes que necesitan una biopsia renal reciben inmunosupresores y corticosteroides o cursan con enfermedades crónicas debilitantes (por ejemplo LES), igualmente tienen síndrome nefrótico o Insuficiencia renal o son desnutridos, entidades todas que tienen, por ende, mayor posibilidad de sobreinfección, por lo cual requieren estar en habitación aislada para disminuir este riesgo post-procedimiento. Se debe explicar, además, con claridad cuales documentos debe traer al momento del ingreso.

c. Hospitalización. Si es Biopsia a cielo abierto el ingreso se hará a las 7 a.m. por cirugía ambulatoria. Si es Biopsia percutánea el proceso de admisión se hará a las 7 a.m. en la oficina de admisiones; inmediatamente debe ser trasladado a Radiología. El paciente debe estar afebril y normotenso al momento del ingreso. Se hará la respectiva historia de ingreso por parte del Residente de Pediatría que rota por Nefrología Pediátrica. Se deberá hacer examen físico completo con el fin de descartar patologías infecciosas agudas, la presencia de discrasias sanguíneas, o detectar cualquier otra enfermedad aguda que pueda contraindicar el procedimiento.

d. Laboratorios. Se deberán revisar y verificar los resultados de los laboratorios.

e. Se deberá verificar que esté en ayuno mínimo de 8 horas.

f. Se deberá confirmar el consentimiento informado y la autorización respectiva para la ecografía permanente que debe hacerse durante el procedimiento.

g. Se colocará al paciente una venoclisis con solución salina 0.9% volumen de mantenimiento de acuerdo a peso y edad y patología de base (100 a 1500 cc/m2/día) para mantener adecuado estado de hidratación. Si el procedimiento es percutáneo esto se hará en el consultorio de ecografía. Si es a cielo abierto igual se hará en salas de cirugía.

h. Elementos necesarios en la sala de Ecografía. Deben alistarse los siguientes elementos: Aguja de Biopsia: Automatizada o de Tru-cut desechable, jeringa para infiltrar la piel de 2cc, Isodine® jabón y solución, Xilocaína® al 2% simple, aguja de bisturí No 11, aguja localizadora "Chiba", material de curación y de asepsia, portaobjetos estériles, jeringa de 10 cc para infiltración anestésica profunda, campo estéril, batas estériles para el personal médico y paramédico, gorros tapabocas y guantes.

i. Obtención de la Biopsia: Una vez el paciente haya sido sedado o anestesiado por el anestesiólogo, se coloca en decúbito ventral, con una sábana enrollada colocada debajo de su abdomen, que sirve para que levante el polo inferior renal hacia el área lumbar (sitio de la punción).

• Se practica el examen con ultrasonido para ubicar el polo inferior del riñón izquierdo y se marca el sitio en la espalda del paciente. Se mide entonces con el ultrasonido la distancia de la piel hasta la corteza en el polo renal en donde se tomará la biopsia. Se realiza asepsia y antisepsia de la piel con Isodine®, se colocan los campos estériles después de infiltrar la piel y los tejidos profundos con Xilocaína® al 2 %.

• Se hace incisión en piel de 0.5 cm; se introduce la aguja localizadora, teniendo en cuenta la distancia medida con el ultrasonido. Se debe verificar si está bien localizada, durante la inspiración del paciente, pues en este movimiento la aguja debe oscilar.

• Se extrae la aguja localizadora. Se hace hemostasia con una gasa y durante al inspiración del paciente se introduce la aguja tru-cut la distancia antes estimada. Se desliza la camisa sobre la aguja para realizar el corte de tejido, se cierra y se extrae el tejido. Retirada la aguja se hace hemostasia por compresión.

• Se toma el tejido abriendo la aguja y se coloca en un tubo con solución salina. Se verifica entonces que corresponda a tejido renal. Si no es una muestra adecuada se puede repetir el procedimiento hasta tres veces y no más para evitar complicaciones. Si el fragmento es adecuado se envía a patología para estudio de microscopía de luz, inmunofluorescencia y microscopía electrónica.

• Se debe verificar que no haya sangrado copioso y se procede a colocar vendaje compresivo sobre el sitio de punción.

• Se coloca entonces el paciente en decúbito supino.

• Se hace control de signos vitales.

• Se practica la ecografía post-biopsia, para evaluar la presencia inmediata o no de hematoma subcapsular post-biopsia.

• Se traslada el paciente a sala de recuperación.

• Se anotan en la historia clínica detalles del procedimiento, y las órdenes médicas post-procedimiento.

• Se informa personalmente a los padres el resultado del procedimiento.

CUIDADOS POSTBIOPSIA

a. Traslado del paciente a la habitación. Una vez el paciente esté despierto y tenga los signos vitales estables se traslada a habitación. Se coloca en decúbito supino en reposo absoluto las siguientes 12 horas, según evolución.

b. Control de signos vitales. Debe registrarse el control de tensión arterial y pulso cada 15 minutos la primera hora, luego cada 30 minutos por 2 horas y luego cada hora durante 4 horas, luego cada 4 horas hasta que se pueda dar de alta. Se deben tener claros los signos vitales normales para cada edad para que se informe al Nefrólogo Pediatra cualquier cambio o anormalidad.

c. Recolección de orina. Después de la biopsia se recoge la orina de cada micción en frascos separados de vidrio transparente, numerándolos en forma progresiva. El objetivo es detectar hematuria macroscópica, vigilar el color de la orina y verificar que no haya aparición de coágulos y ver como evolucionan las micciones subsecuentes.

d. Laboratorios post-biopsia. Se tomará un hematocrito a las 10 y las 24 horas post-biopsia. Se hará una ecografía a las 24 horas para detectar la presencia de hematomas.

e. Analgesia. Se administrará dipirona IV a 20 mg/kg según el grado de dolor del paciente.

f. Inicio de la vía oral. Se podrá iniciar la vía oral si el paciente está bien despierto y no presenta vómito después del procedimiento.

g. Líquidos endovenosos. Se dejarán los líquidos endovenosos durante la hospitalización a mantenimiento, con el fin de tener un acceso rápido en caso de complicaciones y mantener adecuado estado de hidratación.

h. Si la evolución es satisfactoria, los signos vitales son normales, los laboratorios no muestran alteración y no hay dolor severo y la ecografía a las 24 horas no muestra hematoma post biopsia se podrá dar de alta con signos de alarma. La observación del paciente por tiempo menor de 8 horas podría no detectar más del 20% de complicaciones.⁵

i. Signos de alarma: Se explicarán y entregarán por escrito los signos para regresar de inmediato al servicio de Nefropediatría a saber: Reaparición o aparición de hematuria macroscópica, presencia de coágulos en la orina, dolor severo a nivel lumbar o abdominal, sangrado en el sitio de la herida, síncope o mareo, vómito, distensión abdominal o cualquier signo de preocupación de la madre o el paciente se considerará importante para llamada o desplazamiento inmediato a la clínica.

j. Razones para no dar de alta. Hematuria macros-cópica que persista por la posibilidad de necesitar transfusión de sangre. Si aparece dolor severo mal tolerado o hay un incremento progresivo que pueda sugerir la formación de un hematoma en crecimiento. Demostración por ecografía de hematoma post-biopsia. Presencia de coágulos en la orina por riesgo de obstrucción. Signos vitales anormales, fiebre.^{5, 13, 14}

k. Control Post Biopsia. A la semana para autorizar regreso al colegio.

BIBLIOGRAFÍA

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