*Eduardo H. Beltrán Dussán M.D.
**Adriana Linares Ballesteros M.D.
**Silverio Castaño Boada M.D.
*Coordinador Académico Unidad de Onco-Hematología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia.  Hospital de La Misericordia, Bogotá, D. C, Colombia
** Profesor Asistente Unidad de Onco-Hematología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Hospital  de La Misericordia, Bogotá, D. C, Colombia

RESUMEN

El Síndrome de la Plaqueta Pegajosa (SPP),  es considerado en la actualidad como una de las causas más frecuentes de eventos trombóticos, a pesar de ser para muchos una patología desconocida.  La descripción de este Síndrome se ha hecho fundamentalmente en adultos  y muy poco se conoce de  su incidencia en  la población infantil. A continuación se presentan 4  casos de niños diagnosticados y tratados en la Unidad de Onco-Hematología Pediátrica del Hospital de la Misericordia de Bogotá, D. C. Colombia, dos de ellos hermanos,  con eventos trombóticos de Sistema Nervioso Central y de Miembros Inferiores,  cuyas pruebas diagnósticas para otros estados hipercoagulables fueron normales y solo presentaban hiperagregación plaquetaria. Posteriormente se hace una revisión de la literatura. 

Palabras clave: Plaqueta Pegajosa, Síndrome Hipercoagulable en la infancia.

SUMMARY

The Sticky Platelet Syndrome (SPS), is considered now a days as one of the most frequent causes of thrombotic events, although it is for many an unknown pathology. The description of this Syndrome has mainly been made in adults and very little is known of its incidence in children. We present 4 cases of children diagnosed and treated in the Pediatric Onco-Hematology Unit of the Misericordia Hospital in Bogota, D.C. Colombia. Two of them are brothers, with thrombotic events of the Central Nervous System and Inferior Extremities, whose diagnostic tests for other hypercoagulable states were normal and only presented platelet hyperagregation. Following, a review of literature is made.  

Key words: Sticky Platelet, Hypercoagulable States in children.  

PACIENTE 1

Paciente de sexo masculino de 4 años y  7 meses, quien consulta por alteraciones de movimiento de mano derecha, del habla y de la marcha, de 3 días de evolución. Antecedentes Personales: Perinatales normales. Un episodio de convulsión no muy claro a los 4 meses. Antecedentes Familiares: La madre padece migraña.

Al examen clínico como datos positivos, movimientos distónicos de  hemicuerpo  derecho, dismetría, dislalia, adiadococinecia y marcha con aumento del polígono de sustentación. Es valorado por Neurología, conceptuando que presenta  un Síndrome Coreiforme,  y un posible ACV isquémico de la cabeza del núcleo caudado y se solicitan imágenes de Resonancia Magnética, Ecocardiograma y valoración por Hematología. Los estudios de Ecocardiograma son normales, La Resonancia Magnética Cerebral muestra  lesión isquémica lenticular izquierda y de la cabeza del núcleo caudado izquierdo. Hematología solicita estudios de Hipercoagulabilidad cuyos resultados fueron: Proteína C: 79, 2 %, Proteína S: 127,6 %, Resistencia a la Proteína  C Activada: Prueba negativa, AT III:   150 mg, Anticuerpos Antifosfolípidos: Ig G para fosfatidil serina, fosfatidil inositol, fosfatidil etanolamina, fosfatidil glicerol y Ácido fosfatídico NEGATIVOS. Anticuerpos  Anticardiolipina en el  límite inferior.

Curvas de Agregación Plaquetaria: Agregación   con EPINEFRINA a diferentes concentraciones: 11 uM: 87.7%  (VN: 39-80 %), 1.1 uM: 85 % (VN: 15-27 %), 0.55 uM: 86,8 %  (VN: 9-20 %). Agregación con ADP  a diferentes concentraciones: 2.34 uM: 85,9%  (VN: 7-55 %), 1.17 uM: 85,5%   (VN 2-36%), 0.58 uM: 85,5%  (VN: 0-12%). Se consideró compatible con Síndrome de Plaqueta Pegajosa Tipo I.

Se inició ASA, 100 mg diarios y el paciente evolucionó satisfactoriamente, sin secuelas. Se realizaron estudios de hiperagregación a la madre y al padre: Los del padre fueron normales y los de la madre mostraron hiperagregación con Epinefrina.

Se tomaron imágenes de resonancia cerebral de control al paciente, que muestran cambios secuelares relacionados con evento vascular antiguo paraventricular  derecho. 

PACIENTE 2

Paciente de sexo femenino de 10 años  y 2 meses,  quien consulta por cuadro de cefalea global fiebre y  vómito. Un día antes del ingreso presenta convulsión de inicio focal que posteriormente se generaliza. En total ha tenido 3 episodios en 36 horas. Se recupera completamente después de cada episodio. El examen neurológico fue normal. Tiene como antecedente madre con demencia, en quien se encontraron  multiinfartos  cerebrales. Se toman imágenes de TAC cerebral que mostraron hipodensidad occipital izquierda con áreas de hipercaptación del medio de contraste y desviación de la línea media. Además, colapso ventricular por edema cerebral, y dos imágenes redondeadas en regiones parietotemporal derecha y occipital izquierda. Inicialmente la niña se manejó como un proceso infeccioso, con antibioticoterapia, considerando la presencia de cerebritis y absceso cerebral. Se realizan imágenes de control y se encuentra lesión isquémica en el territorio de la cerebral posterior izquierda. Se valora por Oftalmología encontrándose una hemianopsia homónima derecha compatible con lesión retroquiasmática izquierda. Posteriormente es valorada por  Neurología al considerar que no se trata de cuadro infeccioso y se solicita valoración por Hematología. Hematología  considera que se debe descartar Síndrome de Hipercoagulabilidad. Se solicitan estudios cuyos resultados son los siguientes:

Proteína C  66 %,  Proteína S: 75 %,  AT III: 0.26  g/L, ANAS negativos, Resistencia a la Proteína C activada: Prueba negativa, Prueba de Falciformidad negativa.  Las curvas de agregación plaquetaria con 3 concentraciones de ADP y EPI mostraron hiperagregación con EPI por lo cual se consideró como un Síndrome de Plaqueta Pegajosa tipo II y se inició manejo con ASA. La niña no volvió a presentar cuadros convulsivos en el seguimiento posterior. El hermano de esta niña consulta tres meses después por un cuadro clínico similar descrito a continuación. 

PACIENTE 3

Paciente de 12 años de edad, de sexo masculino, remitido por el ISS en julio 20/99 por historia de cefalea hemicránea derecha intensa de 8 días de evolución, asociada a náuseas, vomito y visión borrosa. Doce horas antes del ingreso presenta 4 episodios convulsivos caracterizados por movimientos tónico clónicos del miembro inferior izquierdo que posteriormente se generalizan; duran aproximadamente 30 segundos.  Ha recibido Fenitoína con control de las crisis. Previamente era sano.  Tiene como antecedente madre con demencia, en quien se encontraron  multiinfartos  cerebrales;  y hermana  de 10 años con ACV 3 meses antes.

Al ingreso, signos de desnutrición crónica dados  por hipotrofia muscular generalizada, consciente, alerta, con nistagmus horizontal de predomino izquierdo, hemianopsia homónima  izquierda, marcha insegura, pulsos periféricos y carotídeos normales, no hay otros hallazgos anormales  al examen físico. Se tomó TAC cerebral, el cual es compatible con evento isquémico agudo en territorio de la arteria cerebral posterior derecha. La RM cerebral mostró hipointensidad córtico subcortical temporooccipital basal parasagital derecha en T1, hiperintensa en T2 y protones,  el resto de estructuras cerebrales y vasculares se aprecian normales; compatible con evento vascular isquémico subagudo en territorio de arteria cerebral posterior. (fig. 1)

Se toman estudios de estado Hipercoagulable que muestran: Dímero D  311,69 ng/ml, Proteína S 80 g/L (VR 65-140),  Antitrombina III 0.3 g/L (VR 0.22-0.38), Proteína C 95 g/L (VR 70-130) que son normales. Resistencia a la Proteína C activada R 2.31 normal, C3 112 mg/ml, C4 32,9 mg/ml, Ac. Anticardiolipina Ig G e Ig M negativos,  ANAS 1/40  con patrón moteado,

Pruebas de agregación plaquetaria  a diferentes concentraciones de  Epinefrina:11  uM/ml  82.7%   (VN 39-80%),  1.1 uM/ml  54.5%  (VN 15-27%) y  0.55 uM/ml  74.1% (VN 9-20%) y con ADP  2.34 uM/ml  70.5%  (VN  7-55),  1.17, 53.6% uM/ml (VN 2-36 %)  y  0.58uM/ml  19.5% (VN  0-12%). Se consideró compatible con un Síndrome de Plaqueta Pegajosa tipo I  

Se manejó con Heparina de bajo peso molecular inicialmente, mientras se aclaraba la etiología del cuadro clínico,  y posteriormente con ASA, Dipiridamol, Propanolol, y Carbamazepina.

La evolución del paciente fue satisfactoria con recuperación completa del déficit neurológico y sin presencia de secuelas. El manejo ambulatorio se hace con ASA. Ultimo control en Julio de 2000,  asintomático, se solicitó RM cerebral de control.  

PACIENTE 4

Paciente de 5 años, quien ingresa remitido con diagnóstico de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. El niño fue remitido para UCI a la cual ingresa con cuadro de compromiso pulmonar  y de miembro inferior izquierdo. Se inicia tratamiento con Heparina regular  a dosis que fluctuaron alrededor de  20 u/kg. /hora en infusión continua.  

Dentro del estudio de trombosis  venosa profunda tenía niveles bajos  de Proteína C , mas adelante se repitieron niveles de Proteína C y se obtiene un valor de  116,3 mg/dl, Proteína  S 112,8 mg/dl,  Antitrombina III  96 mg/dl , Resistencia a la Proteína C : Prueba Negativa, Anticoagulante lúpico negativo, Colesterol Total  181 mg/dl, Colesterol HDL: 42 mg/dl,  Colesterol  LDL:  113 mg/dl. Triglicéridos: 132 mg/ dl.  Curvas de agregación plaquetaria con EPI a concentraciones de 11, 1.1 y 0.55 uM/ml aumentadas. Curvas de agregación plaquetaria con ADP a concentraciones de 2.34, 1.17 y 0.58 uM/ml con hiperagregabilidad para los 3 concentraciones. (fig. 2).

Se consideró que  el cuadro era compatible con un Síndrome de Plaqueta pegajosa tipo I, se continuó  el tratamiento con ASA 100 mg/ día y se cita  posteriormente  para curvas de agregación de control. Se practicaron estudios de agregación  plaquetaria al padre, a la madre y al hermano y todos muestran curvas con hiperagregación plaquetaria. Como antecedentes familiares se encontró que el abuelo paterno falleció a los 40 años por un infarto de miocardio y un tío materno deportista falleció antes de los 40 años por causa desconocida. En las curvas de agregación de control con tratamiento, se encontró normalidad  con ADP y disminución en la hiperagregación con Epinefrina. (fig. 3)  El niño se encuentra en controles permanentes, continúa en tratamiento  con aspirina y no ha vuelto a repetir el cuadro trombótico.