Dr. Jaime Carrizosa M.
Neurólogo Infantil. Universidad de Antioquia
Dr. William Cornejo O. Neurólogo Infantil.
Neurólogo Infantil. Universidad de Antioquia

RESUMEN

El comportamiento perturbador en la infancia y en la adolescencia tiene múltiples causas y es  un motivo de consulta bastante frecuente en pediatría. Un enfoque clínico clásico, haciendo énfasis en la anamnesis y el examen físico, logra orientar la mayoría de veces el diagnóstico y por lo tanto el tratamiento específico. Se enumeran los diferentes trastornos acorde al DSM IV como guía  práctica para su orientación diagnóstica. 

PALABRAS CLAVE: Comportamiento perturbador, clínica, DSM IV, tratamiento

SUMMARY

Uneasy conduct of childhood and adolescence has many etiologies and is a very frequent cause of medical consult for the pediatrician. A classic clinical approximation, emphasizing on anamnesis and physical examination, promotes an specific diagnosis and treatment. Different disorders according to DSM IV criteria are outlined as a guide for diagnostic orientation.

KEY  WORDS: Uneasy conduct, clinical aspects, DSM IV, treatment

Con bastante frecuencia consultan padres desesperados al pediatra, y  más aún al neurólogo infantil, porque su hijo presenta un problema de comportamiento  importante.  En otras ocasiones es la profesora, la que insiste en una evaluación específica, porque encuentra que su alumno tiene una actitud que lo diferencia de sus demás compañeros. Ante esta situación existe un común denominador en el motivo de consulta reflejado en un comportamiento perturbador del niño o adolescente. A veces el pediatra se ve enfrentado a determinar el tipo de trastorno que padece específicamente su paciente, no caer en el simplismo de catalogarlo con el diagnóstico de moda como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o descartar con certeza la ausencia de alguna enfermedad física o mental. 

El enfoque semiológico no difiere significativamente de una historia clínica habitual y de un examen físico completo en pediatría. Generalmente el motivo de consulta incluye el síntoma más predominante, que en estos casos tiene que ver generalmente con impulsividad, inquietud,  violación de normas, labilidad emocional y agresividad.

En el apartado de enfermedad actual se trata de escudriñar, en sus diversas características los síntomas predominantes, haciendo énfasis en su descripción detallada, época de inicio, lugares  de presentación y su precisa interferencia en las actividades  académicas, sociales, familiares o en el estado emocional de la persona. La ausencia de interferencia en esas actividades disminuye significativamente la magnitud del problema. 

Una vez descrito el cuadro clínico específico se trata de buscar las posibles causas o factores de riesgo al indagar sobre los antecedentes de embarazo, parto, desarrollo psicomotor, patológicos, familiares, escolares, sueño, composición y funcionamiento familiar. Cada una de estas variables puede aportar detalles significativos o claves, que no sólo orientan al diagnóstico, sino al tratamiento específico. Un ejemplo de lo anteriormente expuesto sería la situación de un niño de 7 años con  un comportamiento irritable, irascible, con baja tolerancia a los llamados de atención y con mal rendimiento académico desde hace 4 meses. Al indagar por su estado de sueño se encuentra que por ver la telenovela de la noche, alcanza a dormir sólo de 7 a 8 horas diarias. Al corregir ésta situación el niño mejora significativamente  su conducta. Si no se hubiera indagado sobre el sueño, el abanico de posibilidades diagnósticas sería muy amplio e inespecífico.

Una vez realizada una anamnesis completa, se procede a un examen físico y neurológico completos. En esta actividad se deben buscar signos que orienten a una enfermedad específica, apoyen una impresión diagnóstica o se encuentren  hallazgos que contraindiquen un tratamiento farmacológico. Se recalca que por tratarse de motivos de consulta que tienen que ver con el comportamiento, no se debe menospreciar el examen físico, debido a que muchas de estas conductas pueden derivar de problemas netamente físicos o enfermedades específicas como por ejemplo hipoacusia, defectos de refracción, anemia, hipotiroidismo, hipertrofia de adenoides, asma, síndromes neurocutáneos, ausencias, síndromes genéticos, X frágil etc. 

Con la historia clínica y el examen físico completos se logran tener las herramientas para elaborar una orientación diagnóstica específica, que puede incluir una enfermedad "mental orgánica o ambas". En pocas ocasiones son necesarios exámenes paraclínicos o de laboratorio. En otras situaciones es importante recolectar información de otras personas que conocen al paciente, enviar formularios específicos, revisar calificaciones, informes escolares, cuadernos o evaluaciones psicológicas.  

Se podría dividir el  comportamiento perturbador en dos grandes grupos, manifestándose unos por agresividad y otros por inquietud. Se encuentran conductas agresivas en los siguientes trastornos^{1, 2, 3}:

Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 5 meses, estando presentes cuatro o más de los  siguientes comportamientos:

1. Trastorno negativista desafiante (Tabla 1)

2. Trastorno disocial (Tabla 2)

3. Trastorno de ansiedad por separación (Tabla 3)

4.Impulsividad. La impulsividad, entendida como actuar antes de pensar, puede ser interpretada como un comportamiento agresivo. por la brusquedad con que suelen actuar estos niños, la mayoría de las veces sin tener una mala intención y  acompañados  incluso de torpeza motora. Es sin duda una manifestación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

5. Enojo. Es el fastidio, ira, cólera, molestia y disgusto que puede manifestar un niño ante diversas situaciones con berrinches o pataletas, golpes e incluso autolesiones, rabia con síntomas  autonómicos, expresiones inapropiadas o respuestas exageradas a estímulos pequeños. El enojo repetitivo puede ser la manifestación de dificultades de la crianza, trastornos del sueño, efectos de medicación o de la adicción en adolescentes. 

Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres o más de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos un criterio durante los últimos 6 meses.