REVISTA DE PEDIATRÍA 

Microbiología de la infección urinaria nosocomial

En las infecciones urinarias no complicadas, las enterobacterias son los microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia en caso de infección asociada a catéter vesical.

Escherichia Coli representa aproximadamente el 25% de los casos en niños. Diferentes especies de Proteus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Citrobacter, Proviencia, Serratia marcences, Enterobacter y con menor frecuencia otras enterobacterias constituyen los gramnegativos causales más frecuentes de infecciones nosocomiales del tracto urinario sobre todo en pacientes con tratamiento antibiótico. La tercera parte de estas infecciones en niños son causadas por grampositivos principalmente estafilococos coagulasa negativo y enterococos. De igual manera las especies de Cándida cada vez se aíslan mas como agentes etiológicos de infecciones urinarias nosocomiales.

Los estreptococos del grupo B son predominantes en pacientes diabéticos, asociándose con el sondeo el Streptococcus epidermidis; los Enterococos se encuentran en pacientes no instrumentos⁵.

El riesgo de adquirir una Infección urinaria en el medio hospitalario por E. Coli y Proteus disminuye al prolongarse la hospitalización, siendo entonces más frecuente la infección por Serratia y Pseudomona aureginosa⁵.

Hasta la década de los ochenta la mayor parte de los aislamientos correspondían a E. Coli seguida de Pseudomona aeruginosa, a partir de 1990 se ha incrementado la proporción de aislamiento de Cándida, Estreptococos del grupo B y Klebsiella pneumoniae y en menor proporción E. Cloacae, Estreptococos grupo D y Staphylococcus coagulasa negativo, cambios que se deben en parte a la presión selectiva ejercida por la creciente utilización de antibióticos de amplio espectro.

En la figura 1 se muestra la microbiología de la infección urinaria nosocomial en poblaciones  pediátricas. Davies en 1992 reportó un estudio retrospectivo de 392 niños con infección urinaria nosocomial asociada a catéter, donde  la Escherichia Coli  se aisló en el 25,5% de los pacientes, seguida por el Enterococcus spp con 15%, la Pseudomona spp con 13.3% y la Klebsiella spp con 10,0%. Así mismo en un estudio prospectivo reportado por Lohr en 1994 de 60 niños con infección urinaria nosocomial  encontró a la Escherichia Coli como el mayor agente aislado con un 25%, seguida por Pseudomona spp con 13,3% , Enterococcus spp y Cándida spp con 11,7%. En el Hospital Pediátrico  Universitario de la Misericordia en un estudio reportado en 1997 de 72 niños con infección urinaria nosocomial se evidencio a la Klebsiella pneumoniae como la mayormente aislada con un 28%, seguida por Escherichia Coli y Cándida ssp ambas con 12,5%, y luego Enterobacter cloacae con 10,0% ^{3, 7, 8}.  

Diagnóstico 

Aspectos clínicos: 

La infección nosocomial del tracto urinario es difícil de establecer, los criterios clínicos están sujetos a varias interpretaciones y los síntomas son mínimos, puesto que muchas veces se presenta en pacientes debilitados, con ausencia de fiebre, sin dolor suprapúbico y/o en flanco,  además, el catéter vesical hace que la disuria y la urgencia miccional pasen desapercibidas y la piuria, en pacientes cateterizados, no es específica y, por sí sola, no confirma el diagnóstico de infección del tracto urinario.

No existe ninguna manifestación clínica específica de la sepsis urinaria y la gravedad y sintomatología son muy variables, unas veces todo el cuadro clínico está matizado por la enfermedad urológica, otras veces, por el contrario, el paciente desarrolla choque, estupor y la sintomatología urinaria pasa inadvertida, en el caso más característico, el paciente con catéter urinario, o tras una manipulación urológica, desarrolla súbitamente un cuadro de fiebre, escalofríos, náuseas, vómito, hipotensión y estupor.

Por esto el diagnóstico requiere  una alta sospecha y correlación entre la clínica y el laboratorio, relacionando los signos y síntomas del paciente con el urocultivo y el sedimento urinario patológicos, siempre descartando otros focos potenciales de infección. 

Aspectos de laboratorio y pruebas microscópicas:  

Cuando existe sospecha de infección nosocomial urinaria, se debe  realizar: parcial de orina, gram de orina sin centrifugar,  urocultivo con recuento de colonias y exámenes auxiliares, como el cuadro hemático, que podría mostrar leucocitosis o neutrofilia. 

• Uroanálisis: La piuria esta presente en casi todos los casos de IVU sintomática. Se define piuria como la presencia de 5 o más leucocitos por campo en orina centrifugada, o 10 leucocitos/ml. Este hallazgo se asocia con recuentos de por lo menos 100.000 UC/ml en 30-50% de los casos. En general, se considera que los valores óptimos para predecir urocultivo positivo son: 5 o más leucocitos por campo y cualquier bacteria en orina centrifugada. La presencia de piuria aislada es de una sensibilidad relativamente baja (54%). Cuando se omite la realización del urocultivo, por ausencia de piuria, cerca del 50% de las IVU pasan sin ser diagnosticadas. La presencia de bacteriuria aislada es más sensible (86%), pero no lo bastante especifica  (63%), para identificar con precisión  a los niños con IVU. Con respecto a la bacteriuria los frotis de orina no centrifugada también han demostrado ser de mayor precisión con respecto ala predicción de urocultivos positivos⁵.

• Urocultivo: Es la prueba diagnóstica concluyente de la infección de vías urinarias desde que Kass definió como urocultivo positivo el hallazgo de por lo menos 10⁵  UFC/ml de un mismo patógeno aislado de un individuo, sintomático o no. Sin embargo, para el caso de IVU nosocomial, consideramos positivo un recuento mayor de 10²  UFC/ ml de orina, por las razones antes mencionadas. Después de la inoculación en medios de cultivo debe permitirse una incubación de por lo menos 24 horas, para obtener un recuento preciso de las colonias y se requieren otras 12-24 horas para la tipificación del organismo y para conocer su sensibilidad antibiótica; cuando la infección de vías urinarias  es nosocomial, la variedad microbiológica de los gérmenes exige incubaciones más prolongadas^{1, 5}.

• Nitritos: La valoración de nitritos urinarios es una forma rápida y eficaz para detectar la presencia de bacterias en el tracto urinario. Un recuento mayor o igual a 10⁵ UFC se relaciona en un 44% con la presencia de nitritos positivos.  El nitrito es producido por la acción de la enzima bacteriana nitrato reductasa sobre los nitratos provenientes de la dieta, pueden producirse falsos negativos  cuando el germen implicado carece de la enzima, sobretodo Staphylococcus ssp., Enterococcus ssp., Pseudomona ssp. Esta prueba tiene sensibilidad entre el 35-85% y especificidad entre el 32- 100%⁵.

• Esterasa leucocitaria: con 67% de sensibilidad, en bajas prevalencias y 94% en altas, es la prueba aislada más sensible con una especificidad muy variable, entre el 63 y 92%. Estas características la colocan como la preferida para descartar infección urinaria en situación de prevalencias altas. Una prueba negativa, ante una probabilidad clínica relativamente aumentada, prácticamente descarta la infección urinaria¹.

• Anticuerpos específicos en orina: En la infección renal pueden detectarse antes de que los niveles plasmáticos sean medibles en el plasma⁵.

Las imágenes diagnósticas como la urografía excretora, la cistografía retrógrada, y la ecografía, son útiles cuando se sospecha urolitiasis  o abscesos. Si se piensa en un compromiso alto como la pielonefritis se podrían utilizar procedimientos con radioisótopos, como la gamagrafía con DMSA (ácido dimetilsuccínico)⁴. 

Criterios diagnósticos establecidos para el Estudio Nacional de Infección Nosocomial  en los Estados Unidos⁴:

• Temperatura. Temperatura mayor de 37.5° C o hipotermia.

• Uroanálisis patológico. Piura, bacteriuria, nitritos positivos, etc. En los pacientes inmunocomprometidos, la presencia de bacterias asociadas a fiebre puede ser el único indicador de infección.

• Urocultivo positivo con aislamiento de uno o más gérmenes patógenos.  Para propósitos clínicos un recuento de 100 UFC/ml   o más asociado a piuria puede ser considerado como positivo,  pues se ha visto que esta cantidad alcanza concentraciones mayores (100.000 UFC/ml) en los días siguientes.

Como complemento, si el paciente luce séptico, o existe la sospecha de pielonefritis, se deben tomar hemocultivos para evidenciar bacteremia asociada a infección de vías urinarias. Los cultivos de punta de sonda no deben ser utilizados para el diagnóstico de ITUN (infección del tracto urinario nosocomial). 

Repercusión de la infección urinaria nosocomial

En niños, la frecuencia de bacteremia asociada a bacteriuria relacionada con catéter vesical es del 2% (similar a lo observado en adultos) y la mortalidad atribuible a episodios de bacteremia relacionada a infecciones nosocomiales del tracto urinario es baja (a diferencia del 13 al 30% informado en adultos). 

La complicación más severa de la infección nosocomial de vías urinarias es la urosepsis;  sus manifestaciones en pacientes con  catéter son: 

• Escalofríos, fiebre e hipotensión

• Fiebre tras una manipulación urológica

• Taquipnea sin causa aparente

• Hipotensión y oliguria inexplicadas

• Hipotermia y acidosis

• Cambios en el estado mental

• Evidencia de infección urinaria

• Trombocitopenia sin causa aparente

La infección prolongada puede determinar la aparición de: 

• Litiasis infecciosa mas frecuente con ciertos patógenos con actividad ureolítica (Proteus y Corynebacterium D2)¹⁶

• Pielonefritis crónica

• Abscesos renales

• Insuficiencia renal

• Cáncer vesical

Una complicación inherente al uso del catéter vesical es la obstrucción, problema frecuente de los pacientes con cateterización prolongada y bacteriuria, producida por una compleja mezcla de bacterias, mucopolisacáridos, proteínas de Tamm–Horsfall, cristales y en ocasiones estruvita.  

Los pacientes quirúrgicos con bacteriuria nosocomial exhiben un incremento en el riesgo de infección de herida quirúrgica secundaria, por el mismo microorganismo presente en la orina; también se ha informado asociación entre infección del tracto urinario y catéter venoso central.

Tratamiento 

El tratamiento de la infección de vías urinarias nosocomial es similar al de la infección adquirida en la comunidad; la terapia parenteral es usada inicialmente hasta cuando la bacteremia secundaria ha sido resuelta.

La terapia debe ser escogida con base en el conocimiento que se tenga y los patrones de susceptibilidad de la flora patógena existente en el hospital.

Es de recalcar que la principal medida en el tratamiento de la infección urinaria nosocomial es retirar la sonda vesical.

De está manera, el tratamiento, dependerá del estado de cada paciente: 

• Pacientes con catéter vesical por corto tiempo y bacteriuria  asintomática:

Existe acuerdo general que el tratamiento antimicrobiano en estos pacientes no se recomienda, pues  es muy alto el riesgo de súper infecciones por microorganismos más resistentes.

• Pacientes con catéter vesical por corto tiempo y bacteriuria asintomática persistente:

El 40% de los pacientes con catéter vesical por corto tiempo y que presentan bacteriuria asintomática, esta se resuelve espontáneamente sin ninguna complicación clínica al retirar el catéter vesical; sin embargo, aquellos pacientes que persisten bacteriúricos después de retirado el catéter vesical tienen un riesgo mayor de presentar infección urinaria en los próximos 30 días por lo tanto se recomiendan tratar estas bacteriurias persistentes en pacientes recientemente cateterizados con cursos cortos (3 días)  de  antimicrobianos  a los que sean sensibles el microorganismo². 

• Pacientes con catéter vesical permanente y bacteriuria asintomática:

El tratamiento antimicrobiano no esta recomendado para pacientes con catéter vesical permanente y bacteriuria asintomática pues este solo suprimiría de forma transitoria la bacteriuria y no tiene efectos a largo plazo para erradicar la colonización bacteriana e induce la selección de cepas mutantes resistentes a antibióticos.

• Pacientes con catéter vesical con bacteriuria y sintomáticos:

En estos pacientes que presentan fiebre y signos de bacteremia se deben descartar otros sitios de infección. Se deben realizar hemocultivos, urocultivos y antibiograma; basados en estos resultados se instaurará la terapia con  antimicrobianos, que para una infección  no complicada se llevará de 7 a10 días, iniciando  con su administración parenteral  hasta alcanzar estabilidad clínica, terminando el tratamiento por vía oral. En caso de necesidad de tratamiento empírico se tendrán en cuenta los gérmenes propios del hospital y su sensibilidad.

Según el comité de infecciones del Hospital de la Misericordia, el antibiótico de elección puede ser una cefalosporina de primera generación, cefalotina, como primera opción sin embargo cuando esto no es posible y si la función renal lo permite se podrían usar aminoglucósidos y se continúan o cambian según de antibiograma si el germen identificado en el gram es una levadura se de iniciar fluconazol o anfotericina parenteral según el compromiso del paciente³.

• Pacientes con cateterización permanente y tratamientos repetidos de antibiótico:

Los pacientes que reciben  tratamientos antibióticos repetidos  y que además tienen cateterización permanente, pueden cursar con candidiuria, la cual si es asintomática no necesariamente se trata pues revierte con la retirada del catéter. Si presentan síntomas de cistitis, se usa anfotericina B a dosis de 0.25 mg/Kg. (Dosis acumulativa 15 mg/Kg.) o fluconazol a dosis de 5 mg/Kg. por día, por 7 días.