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REVISTA DE PEDIATRÍA
Infección
urinaria nosocomial y el uso del catéter vesical en pediatría
La
infección intrahospitalaria o nosocomial se define como la infección que se
produce en enfermos hospitalizados y que no se manifiesta ni está en período
de incubación al momento del ingreso del paciente al hospital.
La
infección urinaria esta definida como la inflamación por uropatógenos del
parenquima renal, vejiga o uretra, ya sea con manifestaciones generales y/o
referidas a la vía urinaria y con evidencia directa o indirecta de leucocituria
o bacteriuria.
Aunque
las infecciones nosocomiales del tracto urinario se hallan bien definidas en la
población adulta, en pacientes pediátricos han recibido menos atención y han
permanecido poco caracterizadas.
Las
infecciones del tracto urinario son las que más frecuentemente se adquieren en
hospitales generales y representan aproximadamente el 40% del número total de
las infecciones nosocomiales en adultos, mientras que un estudio prospectivo
realizado entre abril y octubre de 1995, en la unidad pediátrica de cuidados
intensivos del Hospital de Clínicas de Asunción, Paraguay, reportó que las
infecciones del tracto urinario representaban el 27% de las infecciones
nosocomiales pediátricas.
Catéteres.
Las
infecciones nosocomiales del tracto urinario en la población pediátrica son
consecuencia casi invariablemente de la manipulación del tracto urinario,
encontrándose que un 75 - 90% de los casos se deben al empleo de catéter
vesical2.
Esto
constituye no solamente un problema por la morbilidad y mortalidad que causan,
sino también por el aumento en la estancia hospitalaria y en los costos de
hospitalización que conllevan, pero a la vez se torna en un reto para el pedíatra,
que debe tomar la decisión acertada acerca del uso del catéter vesical en su
paciente.
Nosotros
como grupo de profundización en infección intrahospitalaria, motivados por la
magnitud de la infección nosocomial en niños, su fácil prevención y su poca
atención en la literatura médica, nos propusimos revisarla recurriendo a las
bases de datos medline y medscape, buscando todas las publicaciones disponibles
en nuestro medio sobre el tema.
Por lo
tanto, en pacientes cateterizados, resulta claro que una vez que las bacterias
ganan acceso a la orina, la progresión parece segura y cualquier concentración
microbiana tiene su importancia y representa infección temprana.
Entre
los pacientes cateterizados con bacteriuria sólo 2 a 20% desarrollan síntomas
de infección del tracto urinario2.
La
infección urinaria nosocomial es responsable del 35 - 45% de las infecciones
adquiridas en hospitales generales; sin embargo esta constituye un grupo
mucho menor
en la población pediátrica
hospitalizada, aproximadamente el 10% en los estudios hechos por Lohr y Davies
en población pediátrica. Esta
diferencia puede explicarse, en parte, por la frecuencia en la cateterización
del tracto urinario en estas poblaciones.
La
prevalencia de infección nosocomial del tracto urinario varia según el
servicio pediátrico, siendo mayor en las unidades de quemados (hasta 28 veces más
en comparación con las salas generales), seguidas por las unidades de cuidados
intensivos neonatales y pediátricos, salas de cirugía neonatal, neurología,
urología, hematooncología y menor en niños admitidos en salas generales.
Esto se relaciona con la proporción de pacientes con catéter vesical en
las diferentes salas, como constató Davies al encontrar que el 52% de los
pacientes admitidos en la unidad pediátrica de cuidados intensivos, fueron
cateterizados, en comparación con sólo el 13% de los admitidos en el servicio
de medicina interna7.
Relación
entre infección urinaria y catéter vesical
Del
75 al 90% de los casos de infecciones nosocomiales del tracto urinario en niños
resultan del empleo de catéteres vesicales, mientras que el 10% es secundario a
manipulación quirúrgica o instrumental de la vía urinaria inferior.
El resto representan bacteriurias secundarias a bacteremias producidas
por microorganismos nosocomiales y se presentan con mayor frecuencia en menores
de 3 meses.
El
catéter vesical es una gran ayuda diagnóstica y es esencial para aliviar la
obstrucción al flujo urinario y evitar la lesión del riñón, por lo cual, su
uso va en aumento, estimándose que más del 10% de todos los enfermos
ingresados en un hospital son cateterizados en algún momento de su evolución y
la tercera parte por más de un día.
La
incidencia de bacteriuria depende del tipo y duración de la cateterización.
Después de una cateterización de corto tiempo (72 horas) es de 1 – 2%, y de
3 - 10% en pacientes con catéteres permanentes (Mayor de 4 días).
En
pacientes cateterizados permanentemente la frecuencia varia si el drenaje es
abierto, donde se detecta bacteriuria casi siempre dentro de cuatro días,
mientras si el drenaje es cerrado, la bacteriuria tarda más, por lo cual este
representa el estándar de manejo en los pacientes que requieren cateterización
permanente.
La
remoción temprana del catéter vesical, el uso de antibióticos sistémicos en
pacientes cateterizados, la disminución de la hospitalización y el
mejoramiento de las medidas de control de infecciones, generaron un descenso en
la frecuencia de bacteriuria
asociada a catéteres del 20 al 25%, en el decenio de los setenta, al 10% en el
decenio de los ochenta11.
Las complicaciones de la bacteriuria asociada a catéteres se presentan en el 1,3 % de los pacientes. Estas incluyen cistitis, pielonefritis, bacteremia, urosepsis, reflujo vesicoureteral, urolitiasis, abscesos periureterales, divertículos, fístulas ureterales4.
Género:
La incidencia de la bacteriuria se
incrementa dos veces por cada década de edad para la mujer.
El hombre presenta con mayor
frecuencia bacteremia secundaria.
Edad:
Prematurez
Enfermedad subyacente. Hay una mayor incidencia en pacientes diabéticos, renales crónicos, con malformaciones en las vías urinarias, con vejigas neurogénicas, con enfermedades hematológicas, pues todas estas patologías son predisponentes.
Colonización
del meato: Una alta colonización uretral parece ser indicativa de una
susceptibilidad aumentada al
desarrollo de bacteriuria, generalmente por
gram negativos y enterococos.
Otras:
Traumatismo múltiple, transplantes, etc.
Indicaciones del cateterismo: Se deben cumplir las indicaciones específicas para la colocación del catéter temporal o permanente, en otras circunstancias, se deben utilizar medidas alternativas como colectores externos o cateterización suprapúbica.
Indicaciones
especificas de cateterismo vesical:
Alivio
de la obstrucción del tracto urinario
Permitir
el drenaje de orina en pacientes con vejiga neurogénica y retención
urinaria.
Asistencia
en cirugía urológica y otras cirugías de estructuras contiguas.
Obtener
medidas precisas del gasto urinario, en pacientes críticamente enfermos.
Obtención de orina para diagnóstico (protocolo investigación)
Por
tiempo de cateterismo4: S
sabe, hoy en día que por tiempo de cateterismo hay una colonización de los catéteres
en un 3% de su longitud por día, lo cual determina que en aproximadamente 4 días en sistemas abiertos y en
30 días con sistemas cerrados se presenten bacteriurias significativas.
Normalmente
se poseen mecanismos de defensa efectivos para prevenir la colonización
e infección urinaria, dentro de los cuales están la flora periuretral normal,
mecanismos de defensa de la vejiga y factores urinarios como la acidez,
osmolaridad, inmunoglobulinas y el flujo urinario; sin embargo muchos de estos
mecanismos de defensa son eliminados en presencia de un catéter urinario. El
catéter urinario y la presencia de factores de riesgo predisponen a la
colonización urogenital con flora entérica, bacterias patógenas en el área
periuretral, o microorganismos procedentes del ambiente
del hospital.
El
70% de los episodios de bacteriuria relacionada a catéter vesical ocurre por
migración de bacterias a la vejiga en el moco periuretral que rodea al catéter,
mecanismo principal en pacientes de sexo femenino con colonización rectal o
periuretral con bacterias gramnegativas entéricas o enterococos,
mientras en el sexo masculino corresponde a menos del 30%, en ellos el
mecanismo de mayor importancia es el alcance de la uretra por los
microorganismos a través de las manos del personal.
Una
vez en el área periuretral, las bacterias llegan a la vejiga urinaria por medio
de 3 mecanismos:
Directamente
desde la uretra en el momento de colocar el catéter. Por el espacio entre
la pared, la uretra y la superficie externa del catéter (vía más
frecuente en mujeres).
Por migración de las bacterias a través de la luz del catéter después de que éste ha sido contaminado.
Dentro
de la patogénesis de la infección urinaria se reconoce a la adherencia
como un paso previo al establecimiento de la infección, sirviendo el catéter,
en su luz y en sus paredes externas como soporte físico que facilita la
proliferación bacteriana.
Se
describen factores de virulencia en las diferentes bacterias, por ejemplo, en la
E. Coli; estos sugieren que ciertas cepas denominadas uropatógenas están en
capacidad de invadir y ascender por el tracto urinario.
El antígeno capsular más comúnmente asociado a infecciones de vías
urinarias es el K1, ya que su presencia reduce la opsonización y la fagocitosis.
Hay una estrecha relación entre la expresión de antígenos O de los
serotipos y el desarrollo de infección de vías urinarias en niños.
Las fimbrias o pili son adhesinas responsables de la adherencia; las tipo
uno le permiten adherirse a catéteres y a células uroepiteliales y uretrales,
ya que son reconocidos por receptores de manosa de las mismas y las P fimbrias
se consideran responsables de la invasión5.
Una vez adheridas, su capacidad de infectar el tracto urinario se
incrementa por otros factores de virulencia como la presencia de hemolisinas,
aerobactin, ureasa y lipopolisacárido A que, junto con la respuesta
inflamatoria que desencadena, inhiben el peristaltismo ureteral normal.
Sin embargo, estos hallazgos no se constatan en la mayor parte de los
aislamientos procedentes de las infecciones nosocomiales del tracto urinario y
la frecuencia de muchos de estos factores de virulencia bacterianos parece ser
irrelevante en la infección nosocomial.
Existen
dos poblaciones microbianas en el tracto urinario cateterizado:
Las
que crecen en el ambiente urinario mismo (crecimiento planctónico)
Las que crecen en la superficie del catéter (crecimiento de la biopelícula).
La
formación de la biopelícula bacteriana que ocurre en los catéteres urinarios
tiene implicaciones muy importantes2:
En
el diagnóstico
En
la terapéutica
En
la prevención
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