Reflujo Gastroesofágico en niños: ¿ "enfermedad" de moda?
DIAGNÓSTICO
Como siempre en medicina, la historia clínica y el examen físico serán los elementos diagnósticos más importantes, pues nos permiten, además de establecer la presencia del RG fisiológico, sospechar racionalmen-te el RG patológico y sus posibles complicaciones. Si se establece el diagnóstico clínico de RG fisiológico, se debe tener en cuenta, como lo dice Craig Heillemeier,11que la "ayuda diagnóstica" que solamente documente la presencia del reflujo, no añade nada al diagnóstico clíni-co. Para Orenstein, la evaluación con ayudas diagnósticas sólo se debe realizar en pacientes en quie-nes se sospechen efectos patológicos del reflujo;12 en estas condiciones, la mayoría de lactantes con RG (que corresponden a los llamados "vomitadores felices"), no ameritan, entonces, pruebas diagnósticas. Estas son útiles observaciones que de ser teni-das en cuenta, nos llevarán a darle máxima importancia al interrogatorio y al examen físico y, de paso, a evitar gastos, molestias y hasta riesgos innecesarios a pacientes y familiares. Con esta corta introducción, pasa-ré a revisar brevemente algunos métodos disponibles para la confirmación de las sospechas clínicas de RG patológico o de sus complicaciones.
Radiografía con bario: La mayor justificación de esta prueba podría ser la evaluación de pacientes con síntomas clínicos sugestivos de RG severo, los cuales podrían ser debidos a otros procesos patológicos. En estas condiciones, se convierte en un examen "para des-cartar" otras patologías más que para confirmar el RG. Es un examen que con mucha frecuencia no añade nada al diagnóstico clínico, pues es dudosa su utilidad para clasificar la "severidad" del RG. Orenstein lo considera de poca sensibilidad y de pobre especificidad.12 Para mayor provecho, debe ser realizada de manera bien estandarizada y por un profesional de bastante expe-riencia y bien familiarizado con la prueba.
pHmetria: considerada por algunos autores como el "gold standard" para la evaluación del RG. Útil para medir la frecuencia de los episodios de reflujo ácido y la duración de los mismos (relacionada ésta con los meca-nismos de aclaramiento). No sirve para medir el volumen del material refluido ni episodios de reflujo alcalino o neu-tro. Cuando se realiza por tiempo prolongado (ideal 24 horas), permite definir la relación de los episodios de reflujo con diversas condiciones de la vida diaria: alimen-tación, actividad, sueño, etcétera. Algunos autores men-cionan el hecho de que la frecuente ingestión de leche (alcalinizante) por los lactantes, puede desvirtuar los re-sultados de los verdaderos fenómenos que se buscan detectar por ésta prueba en ese grupo de edad. Más importante que detectar o cuantificar el RG por este medio, es lograr evidenciar, mediante la realización con-comitante de pHmetria y neumocardiografía, la asocia-ción de los fenómenos que obligaron a la realización de la prueba, con los episodios de RG.12
Endoscopia y biopsia: la observación de cambios inflamatorios severos por este medio (esofagitis endoscópica) no siempre es evidente a pesar de la alta frecuencia de esofagitis histológica, situación que obliga a la realización de biopsia para la confirmación de ésta complicación. El indicador más específico de esofagitis histológica por RG es el infiltrado esosinofílico; el significado de la esofagitis histológica no está completamente claro, aunque algunos autores justifican tratamientos para reducir el efecto del pH ácido cuando se comprueba.12 El esófago de Barrett (epitelio columnar con algunos elementos glandulares), se presenta hasta en un 13% de niños con esofagitis endoscópica, quienes con frecuencia tienen estenosis cicatricial; para el diagnóstico de esófago de Barrett debe haber certeza de que la muestra fue tomada del esófago y no de mucosa gástrica de la unión gastroesofágica o de mucosa gástrica heterotópica congénita (incidencia: 4% de la población). Adelantándonos un poco al aspecto terapéutico, existe controversia sobre la respuesta del esófago de Barrett a diferentes tipos de tratamiento.12 El mayor inconveniente de la endoscopia-biopsia se deriva de los costos y de su invasividad.
Manometría: No es útil para determinar la causa del RG ni para evaluar su severidad. Ya se mencionó la contradicción de los resultados de manometría del EEI en individuos normales y en pacientes con RG.
Gamagrafía con Tc 99m: Es una prueba que requiere mucha experiencia para obtener resultados reproducibles. Su mayor justificación es para evaluar el tiempo de vacia-miento gástrico, factor que como ya se discutió antes, no tiene un papel bien establecido en la génesis del RG; además, ésta evaluación puede alterarse artificialmente por superposición del duodeno distal sobre el estómago. Algunos autores lo proponen como método muy útil para valorar la aspiración al tracto respiratorio superior (TRS)35 mientras que otros la cuestionan.36-38
Como se puede deducir de las anteriores conside-raciones, no hay un examen que de manera aislada brinde una información completa sobre todas las implicaciones que pudiera tener el RG en un momento dado. Además, como lo advierte Heillemeier, muchas de estas ayudas sólo nos llevan a "mostrar el RG", sin que añadan algo al diagnóstico realizado clínicamente.
TRATAMIENTO
Dado que la importancia de cada uno de los meca-nismos fisiopatológicos que llevan al RG no está bien establecida y que tampoco hay claridad sobre los fenó-menos que llevan a que el RG se vuelva patológico y no es clara la relación de causalidad existente entre el RG y las manifestaciones que se le asocian, la toma de decisiones para el tratamiento no se hace fácil. Utilizaré como guía principal para la revisión de este aspecto, las consideraciones del número 5 de Clinical Evidence.39
I. Tratamiento farmacológico
Cisaprida: después de su aprobación por la FDA en 1993, la cisaprida se convirtió rápidamente en el fár-maco más utilizado para el tratamiento del RG, alcan-zando una prescripción mundial de 1,5 fórmulas/seg para el Prepulsid â , uno de sus más populares preparados co-merciales. De la suspensión, forma que más se utiliza en pediatría, se vendieron más de seis millones de litros de dicho preparado comercial en doce años (1988-2000) (también se vendieron 13 billones de tabletas y se reali-zaron más de 200 millones de tratamientos mes). En Colombia se contó con más de una docena de presenta-ciones de cisaprida en suspensión; en promedio, un litro de suspensión cuesta unos $250.000.
Tristemente, todo lo anterior ocurrió a pesar de no existir una demostración evidente de su eficacia para el control de los síntomas y complicaciones del RG en los niños y menos aun de la inocuidad de la cisaprida, como se puede deducir de una revisión sistemática (RS) de ocho estudios randomizados y controlados (ERC) con 236 pacientes,39,40 la que no de-mostró diferencias significativas en la mejoría clínica entre los pacientes que recibieron cisaprida y los que recibieron placebo.
En algunas publicaciones que favorecen una evolu-ción positiva con este fármaco, se encontraron sesgos. En cinco ERC se encontró mejoría del índice de reflujo, pero la pobre correlación de dicho índice con los sínto-mas clínicos hace que la utilidad de estos hallazgos sea incierta. Por otra parte, un estudio reciente de casos y controles con 201 niños de 1–12 meses de edad, de-mostró una prolongación significativa del QT en el EKG en los menores de tres meses,41 alteración que como es sabido se asocia con la posibilidad de muerte súbita.
El doctor Raymond J Lipicky advirtió al respecto des-de 1993 (año de aprobación de la cisaprida por la FDA), que si una droga que prolonga el intervalo QT tiene un beneficio que es menor que el de salvar la vida, cualquier riesgo de muerte producido por dicha droga debiera ser considerado inaceptable.42 En Estados Unidos el fabricante retiró el producto del mercado desde el 14 de julio de 2000 debido al reporte de serios eventos adversos, los que incluyeron 302 muer-tes, ocho de las cuales ocurrieron en niños, algunos de ellos mayores de tres meses de edad. En otros países ha sido retirado por decisión oficial de las autoridades respectivas. Clinical Evidence 39 la clasifica como una intervención posiblemente inefectiva o peligrosa. En contraposición a lo anterior, The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (NASPGN), encuentra algunas razones para la utilización de la cisaprida en el manejo del RG.43
Metoclopramida: poco utilizada cuando la cisaprida era considerada como la droga de primera elec-ción antes de ser retirada en Estados Unidos por su aso-ciación con los casos fatales ya mencionados. En ese entonces, algunos textos clásicos descalificaban la meto-clopramida por la gran posibilidad de efectos adversos,12 pero una vez cuestionada la seguridad de la cisaprida, se ha convertido para algunos pediatras en la droga de primera elección a pesar de las advertencias sobre sus frecuentes efectos colaterales. Para la NASPGN , la pre-ponderancia de los datos no soporta el uso de la metoclopramida para el RG en pacientes pediátricos;43 igual conclusión se deduce de otras publicaciones .44,45,46
Alginato de sodio: no hay RS sobre este fármaco para el RG en niños. Un ERC en sólo 20 niños que reci-bieron el producto por 8 días, mostró reducción de los episodios de regurgitación a un 25-33% de los iniciales, mientras que la lactosa que fue utilizada como placebo no los redujo.47 Algunos autores advierten sobre sus ries-gos en niños prematuros por el alto contenido de sodio de dicho producto.48 Clinical Evidence la clasifica como una intervención de efectividad desconocida.39
Antagonistas H2: No hay RS disponibles. Un ERC de 37 niños con RG con esofagitis (edad 1 mes a 14 años), mostró mejoría clínica o endoscópica en el grupo que recibía cimetidina vs el grupo placebo.49 Otro ERC de 27 niños con RG patológico, no demostró beneficios clínicos con la cimetidina.50 No hay estudios con ranitidina para el RG en niños. Es de advertir que la cimetidina puede producir bradicardia y aumento de los niveles plasmáticos de cisaprida.41 El tratamiento del RG con antagonistas H2 es clasificado por Clinical Evidence, como una intervención de efectividad desconocida.39
Inhibidores de la bomba de protones (Ome-prazol): no hay RS ni ERC. Un reporte con pocos pacientes pediátricos no mostró mejoría.51 Su uso se ha asociado a la aparición de hepatitis y, cuando se utiliza por tiempo prolongado, se asocia a niveles elevados de gastrina.51 También es clasificado como un tratamiento de efectividad desconocida por Clinical Evidence. 39
II. Otros tratamientos
Cambios de posición: no hay RS sobre este tópi-co. Tampoco hay ERC sobre los efectos del cambio de posición y la evolución de los síntomas clínicos. Tres pequeños ERC encuentran mejoría de variables del pH esofágico, tales como el índice de reflujo. 52-54 En térmi-nos generales, estos estudios favorecen la posición prona y en segundo lugar la lateral izquierda, posiciones que tienen una mayor probabilidad de "muerte de cuna" cuan-do se comparan con la posición supina. Desde la pro-puesta en 1992 de la posición supina durante el sueño para disminuir la "muerte de cuna", se ha rebajado su incidencia en un 40% y no se ha reportado aumento de los casos de broncoaspiración o de complicacio-nes respiratorias del vómito pese a la gran acogida que dicha propuesta ha tenido. 55 A pesar de que se argumenta la disminución de los episodios de RG con la posición prona, en Reino Unido tampoco hay repor-te de incremento de muertes atribuibles a broncoaspiración con la adopción de la posición supina para dormir.56 Algunas publicaciones alertan sobre el riesgo de muerte de cuna para posiciones diferentes a la supina.39,57 Clinical Evidence 39 cataloga las posicio-nes prona y lateral izquierda para el manejo del RG, como probablemente inefectivas o peligrosas.
Alimentos espesos: no hay RS sobre este tópico. Hay resultados contradictorios y/o difíciles de interpretar por la forma en que se presentan ("índices de regur-gitación" por ejemplo).58-60 Uno de los estudios advierte sobre el incremento de la tos en el grupo que recibía alimentos espesos con cereal de arroz.59 Los alimentos espesos para el tratamiento del RG son considerados de efectividad desconocida por Clinical Evidence.39
Cirugía: Clinical Evidence encontró insuficiente evi-dencia sobre los efectos de la cirugía en la enfermedad por RG. Aunque la mayoría de los niños mejoran de los síntomas con la fundiplicatura, esta cirugía está asocia-da a una morbimortalidad significativa, especialmente en pacientes con daño neurológico, quienes a su vez son los que tienen mayores riesgos de complicaciones del RG. Debe ser reservada para situaciones muy especia-les. La fundiplicatura es catalogada entonces por Clinical Evidence,39 como un procedimiento de efectividad des-conocida.
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