REVISTA DE PEDIATRÍA

Gastroenteritis nosocomial: gran riesgo que podemos y debemos evitar

ETIOLOGÍA

La epidemiología de la gastroenteritis nosocomial viral y bacteriana difiere enormemente; es así como más del 85% tienen como germen etiológico un virus y me-nos del 15% corresponden a infección bacteriana.5

Las gastroenteritis nosocomiales bacterianas se pre-sentan más en niños mayores, en los servicios de medi-cina interna y cirugía, mientras que las gastroenteritis virales son más comunes en los pacientes de menor edad de los servicios de neonatología y lactantes.

VIRUS

Diferentes virus (rotavirus, adenovirus, enterovirus, astrovirus) producen gastroenteritis, siendo la principal causa de síndrome diarreico infeccioso infantil, tanto intrahospitalario como adquirido en la comunidad. Lo que conlleva a nivel institucional gran consumo de recursos tanto humanos como económicos. El alto número de pacientes pediátricos que son hospitalizados por enfer-medad diarreica aguda viral, implica un grave riesgo de diseminación intrahospitalaria, por lo cual es de vital im-portancia incrementar las medidas preventivas, para así romper la cadena de transmisión de un niño a otro. Los virus entéricos son relativamente resistentes al calor y a múltiples desinfectantes, son excretados en grandes cantidades en materia fecal y el curso de la infección puede ser en gran parte asintomático.

El mecanismo fundamental de la diarrea viral es osmótico y tiene también, aunque menos importante, un componente secretor, presentándose desplome nu-tricional y desorden hidroelectrolítico. El cuadro clínico consiste en diarrea acuosa y vómito. También se puede presentar cefalea, fiebre y dolor abdominal, los cuales comienzan aproximadamente dos días después de la infección viral y persisten por uno a diez días según el virus. La infección viral no requiere tratamiento específi-co pues es autolimitada y lo más importante es la ade-cuada hidratación y el correcto manejo de las evacuacio-nes para evitar el contagio de otros pacientes.

Rotavirus: es la causa más común (40% a 70%) de diarrea severa y fatal en niños. Produce cerca de una tercera parte de las hospitalizaciones por diarrea en ni-ños menores de cinco años, así como 4% de todas las hospitalizaciones pediátricas y el grupo más afectado es el de los niños entre 6 y 24 meses. Causa cada año un millón de muertes en el mundo y los 3,1 millones de casos que se presentan generan costos de más de un millón de dólares. Las infecciones nosocomiales pe-diátricas por este agente son comunes. El rotavirus tie-ne un período de incubación de 1 a 3 días y produce diarrea acuosa durante cinco a ocho días, la cual puede estar precedida por uno a tres días de vómito. Se pueden presentar también deshidratación isotónica, acidosis metabólica compensada y fiebre baja.

Los recién nacidos infectados son generalmente asintomáticos o con diarrea leve, mientras que los pre-maturos presentan una enfermedad severa. El diagnós-tico se puede hacer por medio de cultivo, microscopía electrónica, demostración de antígenos virales, serología o reacción en cadena de la polimerasa, en muestra reco-gida los tres a cinco primeros días de la enfermedad.

En cuanto a la transmisión, el rotavirus es altamen-te contagioso, se transmite principalmente por ruta fe-cal- oral y más comúnmente persona a persona o por utensilios contaminados. No se ha confirmado su trans-misión por vía respiratoria.

El virus se replica en la luz del intestino delgado, causando fusión de las vellosidades y engrosamiento de la mucosa. Tras una incubación de uno a tres días, los pacientes son infectantes desde un día antes de la apa-rición de los síntomas hasta 8 a 10 días después.

Se logra inmunidad en diferentes grados por medio de: primoinfección en el período neonatal, presencia de anticuerpos IgG e IgA en el intestino, transferencia de IgA secretora con la leche materna y la aplicación de vacuna tetravalente genéticamente alterada para cuatro de los más comunes rotavirus humanos. El rotavirus es resistente a muchos desinfectantes como soluciones de yodopovidona. La presencia de materia fecal incrementa su estabilidad en el ambiente y su resistencia a desinfectantes.Adenovirus: produce 10 a 15% de enfermedad diarreica aguda en niños, la excreción en heces puede durar hasta tres meses, mantiene su actividad a tempe-ratura ambiente hasta por siete días y las infecciones son agudas y autolimitadas. Afecta a lactantes y niños entre seis meses y cinco años, especialmente en am-bientes cerrados. Si el recién nacido se infecta la enfer-medad es severa y con frecuencia fatal; principalmente ocasiona gastroenteritis e infección respiratoria. El pe-ríodo de incubación oscila entre 2 y 14 días y el virus se puede aislar a partir de secreciones respiratorias, faríngeas, conjuntivales y en heces. Se presenta trans-misión directa por medio de aerosoles y por vía fecal-oral y transmisión indirecta por manos del personal y utensilios contaminados. El contacto debe ser estrecho para que haya transmisión. Preferiblemente, los pacientes deben ubicarse en habitaciones individuales en aislamiento respiratorio, hasta 14 días después de iniciados los síntomas.

Enterovirus: estos agentes causan un gran espec-tro de enfermedades, entre las cuales se encuentra la gastroenteritis. La entrada a la vía entérica de coxsackie, echo, polio y otros enterovirus puede causar diarrea leve, pero su fácil diseminación por el torrente sanguíneo a otros órganos produce cuadros más severos. En ocasio-nes la infección por los enterovirus produce diarrea como único síntoma, sin embargo aunque se aislen en un niño con gastroenteritis, no necesariamente es este el agen-te causal y se deben descartar otras posibles etiologías.6

Astrovirus: este agente es responsable de aproxi-madamente 3% a 5% de las admisiones a los hospita-les por gastroenteritis y es la causa del 5% al 7% de las gastroenteritis nosocomiales en hospitales pediátricos. Su transmisión es persona a persona. La infección por este virus se asocia con el antecedente de cirugía abdo-minal, como ileostomía y colostomía. La enfermedad dura de uno a cuatro días, tras un período de incubación de 24 a 36 horas; el cuadro clínico se caracteriza por dia-rrea leve, vómito, fiebre y dolor abdominal. Se presenta principalmente en niños menores de dos años y puede causar infección asintomática.7

BACTERIAS

Son la segunda causa de diarrea intrahospitalaria, después de los virus, tanto en pacientes pediátricos como en adultos. La gastroenteritis aguda nosocomial afecta con mayor frecuencia y severidad a niños peque-ños y a desnutridos, en los cuales puede causar la muerte, si no se recibe adecuado y oportuno manejo terapéuti-co, en especial del desequilibrio hidroelectrolítico y, en el caso de algunas enterobacterias, tratamiento antibió-tico específico. La frecuencia de gastroenteritis nosocomial por bacilos entéricos se ve favorecida por la supresión de otros microorganismos no patógenos, de-bido al abuso de antibióticos, y uso de agentes inmunosupresivos y citotóxicos, y la mayor superviven-cia de pacientes con comorbilidad severa. Las bacterias entéricas con frecuencia causan también infección en órganos diferentes al tracto gastrointestinal y tienen ten-dencia a causar sepsis.

Cuando se requiere tratamiento antibiótico específi-co, este puede ser complicado, porque cada vez son más los gérmenes intrahospitalarios que poseen resis-tencia. Por fortuna, la mayoría de veces no es necesario el uso de antimicrobianos.

La diarrea aguda bacteriana nosocomial es produci-da por diferentes agentes, siendo la de mayor frecuencia en el mundo la E. coli enterotoxigénica, seguida de Salmonella, Campylobacter jejuni, Shigella, Yersinia, Clostridium difficile y Vibrio cholerae. Según la etiología específica la diarrea puede ser causada por acción di-recta del microorganismo o por su toxina.

E. coli enteropatógena: causa 80 a 85% de la diarrea aguda bacteriana. En nuestro medio la E. coli enteropatógena es la que con mayor frecuencia produce gastroenteritis nosocomial en pediatría; igualmente en Estados Unidos, es responsable de 1,3% de las infec-ciones gastrointestinales en niños. La transmisión es persona a persona, por medio de las manos del personal de salud principalmente. Produce diarrea aguda y cró-nica, sobre todo en los niños menores de dos años; los prematuros son los más susceptibles a padecer enfermedad severa e incluso mortal.8

E. coli enterotoxigénica: su patogenicidad esta mediada por enterotoxinas, cuya producción se debe a plásmidos, su factor de virulencia más importante son pili adhesivos y factores de colonización. Se adquiere al ingerir comida o agua contaminados o directamente per-sona a persona por vía fecal-oral. Afecta principalmente a niños menores de cinco años. Existen factores de de-fensa del huésped como son la acidez gástrica, motilidad del intestino delgado, flora normal del colon, lactancia materna y la inmunoglobulina intestinal secretora. La enfermedad es autolimitada, la terapia es la restaura-ción de líquidos y electrolitos de acuerdo al compromiso del paciente. Con alguna frecuencia se encuentran tam-bién casos por E. coli enterohemorrágica que produce una toxina similar a la toxina Shiga. La enfermedad pue-de ir desde una diarrea leve hasta un síndrome hemolítico urémico. También puede causar diarrea persistente.

Salmonella: en todo el mundo es una importante causa de diarrea intrahospitalaria hasta un 30% de los casos. Es un bacilo Gram negativo móvil no esporulado.Sus principales mecanismos de virulencia son invasión, pues pueden pasar a la lámina propia desde la luz intes-tinal a través de las células epiteliales, y también la pro-ducción de una enterotoxina que actúa alterando el trans-porte en el colon. Tras un período de incubación de 8 a 24 horas se presenta la gastroenteritis con fiebre, dolor abdominal, náuseas, vómito y diarrea sin sangre. La trans-misión se da al ingerir agua o alimentos contaminados o por vía fecal-oral. Se puede presentar también contagio por vía intravenosa en transfusiones o por medio de apa-ratos invasivos como endoscopios mal esterilizados.

El grupo más afectado por este germen son los ni-ños menores de un año, con una incidencia máxima en menores de cinco años. Existe mayor susceptibilidad en inmunocomprometidos, así como en quienes han re-cibido antibioticoterapia prolongada o presentan hipo-clorhidia y en los prematuros. La infección por Salmonella se puede manifestar como bacteremia, fiebre entérica, colonización asintomática o gastroenteritis, que es la forma más común; también puede haber colitis. Se ad-ministra tratamiento específico con TMP/SMX, ácido nalidíxico o ampicilina, sólo en grupos espaciales como recién nacidos, desnutridos e inmunosuprimidos.

Shigella: La diarrea nosocomial por Shigella es poco frecuente, no obstante es un gran riesgo, pues se ha encontrado que esta es la más contagiosa de las diarreas bacterianas; se necesita tan solo un pequeño inóculo para causar enfermedad (100 a 200 microorganismos). Las heces presentan sangre y moco causadas por im-portante repuesta inflamatoria que se da en la lámina propia por la invasión de la mucosa intestinal; también contribuye con la enfermedad la producción de una enterotoxina (toxina Shiga). El período de incubación es de uno a tres días, después del cual aparecen fiebre, dolor abdominal, diarrea con moco y sangre, luego se presenta tenesmo y pujo. Se pueden presentar sínto-mas neurológicos como convulsiones por la producción de una neurotoxina. La transmisión se da por consumir alimentos contaminados o vía fecal-oral. El tratamiento específico con antibióticos es indispensable, se puede administrar ampicilina o TMP/SMX y en casos de resis-tencia, ácido nalidíxico.

Campylobacter jejuni: es una importante causa de gastroenteritis bacteriana. Sus mecanismos para causar enfermedad son adherencia y producción de una enterotoxina, penetración y proliferación en el epitelio intestinal. Produce dolor abdominal y diarrea secretora que puede ser sanguinolenta. Puede también diseminarse por vía hematógena y causar infecciones extraintestinales como artritis, meningitis y endocarditis. La infección se relaciona con agua y alimentos contaminados.

Clostridium difficile: representa 5 a 10% de la flo-ra intestinal normal. Es el principal causante de diarrea relacionada con antibióticos, especialmente clindamicina y cefalosporinas, igualmente se asocia con antineo-plásicos. Su patogenia se relaciona con la producción de una enterotoxina y la respuesta inflamatoria que ella desencadena. El cuadro clínico se presenta como dia-rrea acuosa, fiebre, hiporexia, náuseas y dolor abdomi-nal; también puede causar colitis pseudomembranosa o megacolon tóxico. Otros factores de riesgo para adquirir la infección son el uso de antibióticos, el instrumental contaminado, los enemas, la cirugía y la inmuno-deficiencia. Cuando se presenta esta infección predispo-ne para otras infecciones nosocomiales, sobre todo de las vías urinarias.

Pseudomonas aeruginosa: este germen Gram ne-gativo aerobio afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos y a quemados. Casi nunca afec-ta un tejido indemne, por lo cual se considera un germen oportunista. Ha estado implicado en diarrea pediátrica nosocomial. El tratamiento antibiótico incluye ceftazidime, gentamicina o imipenem.