REVISTA DE PEDIATRÍA

CONSTRUCCIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

Se construyeron con base en los postulados del Cuidado en Salud, teniendo como meta fundamental el Resultado para los Pacientes, sin olvidar las perspectivas de la Sociedad, los Proveedores (que incluye a Médicos y trabajadores en Salud) y, los Pagadores de los  Servicios de Salud.

Con base en la solidez de la evidencia obtenida se dieron recomendaciones en el mismo sentido e intensidad (Tabla 2)2, 3, ,4,. En aquellos tópicos en donde no existiera evidencia de aceptables características, el grupo de expertos reunido en pleno, procedió a efectuar la o las recomendaciones con éstas premisas y bajo las perspectivas anotadas.

La presente GPC  está dirigida operativamente hacia Médicos generales, Pediatras, Urólogos y Nefrólogos en ejercicio, en cualquier nivel de atención en Salud del territorio colombiano.

El escenario clínico, dentro del que se construyó la Guía, es el de un lactante febril sin foco infeccioso claro o evidente, que acude a consulta a un Servicio de Urgencias o a Consultorio Ambulatorio.

El impacto que se persigue es uniformizar la evaluación y tratamiento inicial del primer episodio agudo de IU y disminuir el daño renal irreversible determinado por las Infecciones Urinarias a repetición,  con la Hipertensión Arterial o la Falla Renal terminal como sus más importantes consecuencias clínicas.

Se pretende además que con la aplicación del flujograma de alternativas propuesto, se detecten para nuestro país las verdaderas probabilidades en aquellos nodos o puntos,  del curso clínico de la enfermedad, que son independientes del cuidado específico de salud.

ABREVIATURAS:

BA:        Bacteriuria Asintomática

BS:        Bacteriuia Significativa

BSC:      Bacteriuria Semicuantitativa

CAP:      Campo de Alto Poder

CIA:       Campo de Inmersión en Aceite

CTU:      Cateterización TransUretral

DMSA     Acido Dimercapto Succínico

EL:         Estearasas Leucocitarias

GOSC:   Gram de orina sin centrifugar

GPC:      Guías de Práctica Clínica.

IU:          Infección Urinaria

IVUA:     Infección de Vías Urinarias Altas

MBE:      Medicina Basada en la Evidencia

NI:          Nitritos

PN:         Pielonefritis

PNA:       Pielonefritis Aguda

PSP:       Punción Suprapúbica

RVU:       Reflujo Vesico-Ureteral

UA          Uro-Análisis.

UFC        Unidades Formadoras de Colonias

RESULTADOS

Bajo los términos restrictivos de búsqueda, se encontraron 440 referencias desde 1966 (154 de pruebas diagnósticas, 267 de tratamiento e intervenciones, 19 de profilaxis). 

Se hizo una primera mirada de los artículos a través de sus abstracts, preseleccionando por  su pertinencia con las preguntas existentes y dando predilección por los estudios originales, primarios o secundarios. De aquellos preseleccionados se intentó obtener el texto completo el que a continuación fue objeto de apreciación crítica y resumen.

De esta manera, finalmente, el soporte contextual y de evidencia de la presente Guía quedó constituido por  27 estudios en texto completo (5 abstracts) sobre pruebas diagnósticas, 14 de aspectos epidemiológicos (5 abstract), 12 (3 abstract) sobre imágenes diagnósticas, 20 (6 abstract) sobre tratamiento e intervención, y 12 (3 abstract) sobre profilaxis y modificación de factores de riesgo.

Para cada modalidad de estudio se diseñó un formato tendiente a la captura de datos y apreciación crítica correspondiente.

RECOMENDACIONES. (Algoritmo1):

Si bien la IU no es un problema de salud pública, los riesgos potenciales a largo plazo en la sobrevida y calidad de vida de aquellos afectados, ameritan intensificar los esfuerzos en la detección temprana, el tratamiento oportuno y eficaz, y el estudio y seguimiento posteriores, especialmente en momentos y en circunstancias de alta susceptibilidad. Dado que hasta el 50% de la IUs cursan con anormalidades uro-renales, se debe considerar a las primeras como marcadoras de las segundas.

1.   La probabilidad de IU dado este escenario es de 4 %- 8% (Evidencia IV)

2.   Cualquier alternativa puede ser empleada para solicitar el uro-análisis; Urocultivo exclusivamente mediante PSP o CTU. Evitar CTU en prepucio fimótico o sospecha de Cardiopatía Congénita. (Evidencia III, IV)

3.   Se considera Uroanálisis Positivo cualquier hallazgo anormal en uno o más de los siguientes ítems: Cualquier Leucocitarias, cualquier título de nitritos, cualquier bacteria en muestra teñida o no, cinco o más leucocitos/campo de alto poder, diez o más leucocitos/mm3. (Evidencia III,IV)

4.   Tratamiento Parenteral (Evidencia II-VI, recomerdación B y D) 

5. Tratamiento Oral o de Consiolidación (Evidencia II - IV, recomendación B y D)                        
            

6. La evidencia existentes es muy pobre; Se reportan series de casos tratados con ceftriaxona I.M. ambulatoria. (Evidencia V).

7. Desaparición de la fiebre, adecuada hidratación, tolerancia vía oral, actividad y reactividad.

8. El valor predictivo positivo (VPP) inferior, corresponde a Urocultivos tomados por CTU, el superior lo es a los tomados por medio de PSP. (Evidencia III,IV).

9. Lo más pronto posible significa, tan pronto exista defervescencia y desaparación de los signos de sepsis.

10. Anormal como asociado a signos directos o indirectos de obstrucción aguda del flujo urinario. (Evidencia III, IV)

11. Anormal como asociado a signos indirectos de obstrucción del flujo urinario, anomalías anatómicas, o reflujo vésicouretral. (Evidencia III, IV)

12.  Terepia profiláctica. (Evidencia III-IV, recomrndación B)

13.   El papel que la Gamagrafía Renal DMSA ocupa en el episodio agudo de IU no es claro; su resultado no modifica práctica clínica en la terapia inicial (Evidencia VI). 

La prevalencia de IU se estima en 4%. La edad, el género, y la presencia de anormalidades uro-renales son las principales variables modificadoras de morbilidad, que junto con  el desconocimiento de los momentos de máxima susceptibilidad y riesgo, y el inoportuno e inapropiado  diagnóstico, manejo y seguimiento, son los responsables de mayores cargas de enfermedad a mediano y largo plazo. La incidencia de IU es más intensa en los primeros meses de vida y el riesgo acumulado asciende lenta pero progresivamente desde esta etapa hasta la vida adulta en donde, especialmente en mujeres, alcanza el 20%.

La probabilidad de IU de un lactante que acude febril a un servicio médico, sin un foco infeccioso evidente, fluctúa entre 4% y 7%. Bajo el mismo contexto, esta probabilidad es mayor (15% –20%) en niñas blancas mayores de un año o en menores de 3 meses de edad. (Anexo 4 –Gráfica 1)

PROBABILIDADES DE INFECCIÓN URINARIA

Gráfica No 1. Esquema del espectro clínico de la infección urinaria, en terminos de probabilidad, en niños menores de 2 años con fiebre sin foco evidente.