REVISTA COLOMBIANA DE PEDIATRÍA

Caso 5:

Paciente hospitalizada por cuadro convulsivo a los 43 días de vida, acompañada de hipotonía e hipoactividad, palidez mucocutanea, dificultad respiratoria y hepatomegalia; se inicia O2 y medicación anticonvulsivante (fenobarbital, y fenitoína); a pesar de la medicación presenta nuevos episodios convulsivos, focalizados en hemicuerpo izquierdo y en miembro inferior derecho. Al mes y 35 días presenta neumonía; se evidencia anemia, leucopenia y trombocitopenia por lo cual se transfunde. A los 2 meses y 20 días, mejoría del cuadro clínico, con recuperación de la succión.

Se realiza Resonancia magnética de SNC: Alteración de la sustancia blanca en forma difusa con compromiso de las cápsulas internas y externas que se extienden hasta la unión córtico-subcortical, y compromiso de sustancia blanca cerebelosa. El estudio metabólico reporta cromatografÍa de aminoácidos en orina sangre y L. C. R. con una banda aumentada de glicina ante la sospecha de una HGNC. Se modifica la dieta a 2 gm de proteína /kg de peso y se le suministra L-Carnitina 100 mg /kg/día, diazepan 1,5 mg/kg/día dextrometorfan 5mg/kg/diá, benzoato de sodio 300 mg /k/día y ácido fólico 2 mg /kg. /día. La relación de glicina en L.C.R y plasma fue = 0.155 (VR =0.012-0.028) la cual evidencia una hiperglicinemia no cetósica típica. En la actualidad la paciente tiene 18 meses de vida con retardo psicomotor severo.

Caso 6:

Producto del sexo masculino del tercer embarazo de padres jóvenes consanguíneos, de trillizos de 36 semanas de gestación de curso normal, parto por cesárea, de la misma bolsa amniótica de su hermano con igual sintomatología, llanto y respiración espontánea, peso:1.920 gramos, talla: 43 cms. A las 72 horas de nacido consulta por presentar rechazo a la vía oral, por succión débil e hipotonÍa. Se hospitaliza con cuadro de hipotonÍa severa, apneas e hipo, siendo necesaria ventilación mecánica, presenta cuadro de neumonÍa, y crisis convulsivas que fueron manejadas con fenobarbital; a las 3 semanas de hospitalizado se evidencian movimientos espontáneos y succión débil y llanto, por lo cual se retira el ventilador. Se realizan exámenes de ingreso de gases arteriales: alcalosis respiratoria, glicemia normal, electrolitos normales, amonio inicial ligeramente elevado, de control normal, cromatografia de aminoácidos en sangre y orina hiperglicinemia e hiperglicinuria, cromatografía de ácidos orgánicos normal, ácido láctico normal. Se realiza glicina en L. C. R. que se encuentra elevada. Con los resultados de los aminoácidos se inicia restricción de proteínas hasta 1.5gr/kg/día, carnitina, benzoato de sodio y cóctel de vitaminas.

Resonancia magnética muestra leucoencefalopatía difusa supratententorial de proceso hipóxico y/o metabólico. Electroencefalograma patrón de estallido supresión. Valoración por oftalmología señala retinopatía.

Antecedentes familiares: Consanguinidad de los padres en 2º grado, un aborto anterior, un hermano de 3 años sano.

A los dos meses de nacido no hay sostén cefálico, no hay buen seguimiento visual y hay seguimiento auditivo. La cuantificación de glicina en orina fue igual a 2.184 nmol/ mol de creatinina (V.R = 260+117), en sangre 611 m mol/ L (V. R. 266+126) y en LCR 17 (V.R 6,66+2,66 ) LCR / Plasma = 0.027 (VR =0.012-0.028).

Caso 7:

Cuadro Clínico idéntico al hermano, la cuantificación de glicina en orina fue igual a 2.028 nmol/ mol de creatinina (V.R = 260+117), en sangre 399 m mol/ L (266+126).

Caso 8:

Recién nacido a término, del sexo masculino, producto del segundo embarazo, control prenatal normal, parto por cesárea. Paciente en buenas condiciones al nacimiento, apgar 8/10 al minuto y 5 minutos respectivamente, examen físico normal, peso: 2.650gm, talla: 48 cm.; P. C.: 34 cm, se da de alta en la clínica en buenas condiciones a las 24 horas de nacido. Al segundo día de vida es detectado hipoactivo, con succión débil e intolerancia de la vía oral, consulta a urgencias por presentar cianosis generalizada y convulsiones de tipo clónico. Al examen de ingreso se encuentra neonato en malas condiciones generales, sin hallazgos dismórficos con marcada hipotonía, muy pobre respuesta a estímulos, pálido, ictérico, bradicárdico, eutérmico, patrón respiratorio débil, irregular, fontanela normotensa, sin compromiso de pares craneanos, reflejos primitivos y musculotendinosos abolidos, pupilas isocóricas normorectivas, durante la evaluación al ingreso presenta apnea requiriendo ventilación con presión positiva sin respuesta, por lo que se inicia ventilación mecánica, pocos minutos después presenta convulsión clónica de miembros inferiores y miembro superior izquierdo la cual se yugula con midazolán y fenitoína; luego presenta un episodio de hipo que dura 5 minutos.

Se plantea diagnóstico sindromático de hipotonía a descartar error congénito del metabolismo (hiperglicinemia no cetósica); por deterioro progresivo neurológico, convulsiones apnea e hipo, se descarta sepsis neonatal con meningitis.

Se inicia manejo con ventilación mecánica, fototerapia. El cuadro hemático muestra anemia, hemocultivo negativo, electrolitos normales, glicemia, calcemia, bilirrubinas pruebas hepáticas normales, Rx de tórax normal, y hormonas tiroideas normales. Gases arteriales muestran alcalosis.

Se realiza punción lumbar, gram y cultivo negativos para bacterias, citoquímico normal, se envía muestra para tamizaje metabólico.

A pesar de tener parámetros ventilatorios mínimos continúa con alcalosis respiratoria pH=7.7, pCO₂=12.8, pO₂=108, HCO₃=18.4, BE=-0.7,A-ao₂=115, sin presentar ninguna actividad respiratoria por lo tanto no requiere de opiáceos, sigue presentando episodios convulsivos, recibe fenitoína a 10 mg/k/día, además presenta permanentemente hipo, con una fuerte sospecha de hiperglicinemia no cetósica se orienta interrogatorio a la madre y se encuentran claros antecedentes en la familia materna: 2 mortinatos (masculino y femenino) hijos de dos hermanas, además un recién nacido femenino falleció a los 15 días de vida por un cuadro clínico similar. El primer hijo es sano, por clínica y gasimetría se descarta un acidemia orgánica y se inicia benzoato de sodio 730 mg/kg/día, 1-carnitina 200mg/kg/dia, biotina 5mg/kg/día tiamina 50 mg/día, nutrición parenteral con proteínas a 1 gm/kg/día y lípidos con incremento gradual hasta 2.5 gm/kg/día. El reporte del estudio metabólico informa aminoaciduria generalizada severa con predominio de glicina, la cromatografía de plasma y L. C. R. muestra aumento de glicina, las pruebas cualitativas para carbohidratos en orina: negativas, ácidos orgánicos de cadena corta normal, ácido láctico normal, cuerpos cetónicos negativos, amonio sérico normal. Se solicita TAC simple de cráneo informado como leucoencefalopatia y disgenesia del cuerpo calloso.

El paciente presenta disminución de las convulsiones y de las crisis de hipo, recupera actividad respiratoria, un poco de tono muscular y reflejos; Rx de tórax normal, 24 horas después se inicia alimentación por sonda orogástrica, se continua con benzoato de sodio oral 750 mg/dia, recibe vía oral por succión débil se le nota hipoactivo hipotónico, llanto débil con patrón respiratorio superficial, se entrena a los padres en su manejo y se insiste en el pésimo pronóstico neurológico a los 13 días de hospitalización y 16 días de vida se da de alta en las condiciones descritas con manejo anticonvulsivante.

La cuantificación de glicina en L.C.R y plasma mostró una relación patológica de 0,09

(VR 0.02+- 0,008) correspondiente a HGNC atípica.

Los casos 1,2,4,5 6, 7 y 8 fueron confirmados en el Centro de Biología Molecular de la Universidad Autónoma de Madrid.

MATERIALES Y MÉTODOS

Por cromatografía en capa fina, de intercambio iónico de gases/masas, se identifican aminoácidos, ácidos orgánicos, y se cuantifica glicina en suero, L.C.R y orina^13,14,15.

RESULTADO