REVISTA DE PEDIATRÍA

 

 

CÓMO GANARLE LA GUERRA A LAS EPS

 

 

Dr. Ramón Abel Castaño Yepes
Consultor en seguridad social en salud

 

Este título es deliberadamente provocativo; y lo es, porque no quiero que usted, apreciado lector, cierre esta revista antes de haber terminado de leer este artículo; porque aquí le voy a contar un par de cosas que le interesan para su futuro profesional y económico, y estoy seguro que después querrá saber mucho más de lo que aquí, por razones de espacio, no le alcanzo a contar.

 

Cómo ganarle la guerra a las EPS? O mejor, como enfrentar las actuales condiciones difíciles del ejercicio profesional, en las que cada vez las EPS ponen más trabas a la autonomia profesional, le pagan menos al profesional, pareciera como si no les interesará sino el dinero y poco les importara el paciente, y para remate, están montando sus propias IPS? Quiero contarle en este artículo que hay una forma de ganar la guerra en la que los dos, EPS e IPS (incluyendo los médicos) saldrán victoriosos, es decir, ninguno ganará a expensas de las pérdidas del otro sino que, insisto, los dos ganarán. Pero más importante aún, el médico volverá a ser el centro de control de la industria de la atención médica y volverá a tomar las riendas de su ejercicio profesional.

 

¿Cómo es posible? Permítanme primero explicarles porqué nos encontramos actualmente enfrascados en esta aparente guerra absurda:

 

Porque los médicos fuimos entrenados para ejercer la profesión de manera autónoma e independiente, sin conexión alguna entre colegas (a excepción de lacónicas notas de interconsulta o remisión, y de reuniones sociales o académicas) y sin ninguna razón para hacer uso racional de los recursos para la atención médica de nuestros pacientes; más aún, en tiempos pretéritos existían unos seguros de salud privados, o los pacientes pagaban de su bolsillo, o estaban afiliados a un Seguro Social que cubría todo sin preguntar; cuando menos, los pacientes que no estaban afiliados a ningún sistema de salud eran atendidos en los hospitales públicos con recusos del estado, en todos estos modelos el médico gastaba sin preguntar y el ordenador del gasto pagaba también sin preguntar.

 

Subyacente a esta dinámica financiera, desde siempre había existido un compromiso del médico que lo obligaba a buscar el mejor beneficio para su paciente sin importar el costo; este es ni más ni menos el principio de beneficencia, eje fundamental del juramento hipocrático que ha guiado nuestro comportamiento profesional por veinticinco siglos. Pero es precisamente ese modelo de toma de decisiones basadas en el principio de beneficiencia el que, junto con la presencia de terceros pagadores y una tecnología curativa cada vez más cara, hace que los costos de la atención médica crezcan a una velocidad mucho mayor que la capacidad de las economías de generar recursos para financiarla.

 

Cuando los costos de la atención médica empiezan a crecer aceleradamente, se incentiva más aún el crecimiento de los terceros pagadores (sean éstos aseguradores, estado, fondos de enfermedad, etc)1; la manera más lógica de no tener que vender la casa y el carro el día que toque pagar una cuenta de una clínica por un infarto complicado, es buscar un mecanismo de aseguramiento que disperse este gigantesco riesgo financiero y lo convierta en una cómoda cuota mensual que no afecte el presupuesto familiar. Pero como los costos de la atención médica siguen creciendo, estos sistemas de financiamiento pre-pagado también se van volviendo más caros, pues el precio de la prima no es más que un reflejo del costo de los siniestros2.

 

En un sistema de salud como el colombiano, la mayor parte de sus recursos se extraen de las cotizaciones a seguridad social; o sea que si siguen creciendo los costos de la atención médica, habría que incrementar las cotizaciones y todos tendríamos menos sueldo para llevar a casa; del mismo modo, el gobierno tendría que incrementar los impuestos generales para financiar la otra parte del sistema de salud, y las personas de altos ingresos tendrían que pagar más por sus planes de medicina prepagada o pólizas de reembolso; pero... quién quiere pagar más?

 

Obviamente todos queremos pagar menos o si es posible no pagar, pero cuando nos enfermemos, ahí sí queremos recibir toda la atención que necesitemos. Esta paradoja pone de manifiesto que aunque los costos de la atención médica sigan creciendo, la sociedad en su conjunto no está dispuesta a financiar este crecimiento indefinidamente.

 

Pero adicionalmente, como la atención médica se le da a las personas sin importar su capacidad de pago, o si tienen un seguro de salud privado, el costo de bolsillo por una atención dada es muy inferior a lo que realmente cuesta dicha atención (sólo que la paga el asegurador), aparece un nuevo problema: las necesidades siempre van a superar los recursos disponibles, puesto que la capacidad de pago no es una limitante para decir "hasta aquí me aguantó el bolsillo, no consumo más" La capacidad de pago es un factor limitante en el consumo de otros bienes y servicios, como la comida, la diversión, etc. pero en la atención médica esto no sucede.

 

Aparece entonces un problema sumamente complejo en el que hay tres componentes: 1) la atención médica es un derecho porque la Constitución protege el derecho a tener salud; 2) los costos de la atención médica crecen aceleradamente, pero la sociedad no quiere pagar más por dicho crecimiento; y 3) los médicos hemos sido entrenados para utilizar recursos (que por definición son escasos frente a las necesidades) sin prestar atención a cuántos pacientes estamos dejando de tratar cuando los utilizamos en un paciente dado; y cuando hablo de escasez no hablo de pobreza: hablo de una situación en la que las necesidades superan los recursos disponibles, y esto ocurre tanto en Colombia como en Suiza.

 

Volviendo al modelo de práctica médica independiente, aislada de los colegas y desconectada del costo, parece ser que es precisamente este modelo un factor que perpetúa esa dinámica en la que el costo de la atención médica crece aceleradamente (Robinson, 1999); cuando los terceros pagadores enfrentan la presión para hacer rendir sus presupuestos, encuentran que como es el médico el que toma las decisiones de qué se hace y qué no se hace, y que de ello depende qué tan alta o baja en su siniestralidad3, aquellos creen que la única forma de lograr una utilización racional de los recursos es controlando las decisiones del médico.

 

La reacción del médico es apenas obvia: si fue educado para ejercer autónomamente y regido por el principio de beneficencia, no podría menos que sublevarse; pero parece que de nada le sirve su reacción, pues al parecer el tercero pagador se vale de toda suerte de mecanismos para controlar el costo de la atención médica, del que depende su supervivencia como empresa. Y aquí se materializa la guerra de la que empiezo hablando en este artículo: una guerra en la que la EPS gana en la medida en que le amarre las alas al médico, o en el peor de los casos, en la medida en que le juegue sucio; del otro frente, la guerra se ve exactamente igual: un médico que gana en la medida en que no se deje amarrar las alas de la EPS, o en el peor de los casos, en la medida en que le juegue sucio a la EPS.

 

Pero... qué situación es esta tan absurda? Será que no hay una manera de salir de este callejón sin salida, del que muy probablemente el médico saldrá muy mal librado, con menos autonomía, menos ingreso, menos estatus y más resentimiento? Será que la única posibilidad de coexistencia de los dos actores es una relación adversaria en la que las ganancias de uno sean las pérdidas del otro?

 

Ahora, estimado lector, antes de seguir respire profundo y deje salir su ira...listo? Ahora le pido que cambiemos de canal: cambiemos al canal del visionario proactivo y dejemos el recalcitrante atrincherado en su status quo; piense en cómo podría encontrar una salida en la que tanto usted como la EPS ganarían; pero primero es preciso ponerse en los zapatos de la EPS, para entender qué es lo que está esperando del sector prestador de servicios; es más, ya lo mencioné antes cuando hablaba del control de costos; claro! El control de costos es un elemento crucial para la supervivencia de la EPS, pero como éste depende de un médico que no está preparado para controlar el costo, es ahí donde aparecen las dificultades; ahora bien... qué tal si los médicos nos organizáramos para ejercer nosotros mismos dicho control?

 

Qué tal si cambiamos de un modelo de práctica independiente, atomizada y desconectada, donde prima la atención curativa y no hay ninguna coordinación entre nosotros, a un modelo en el que se invierta la lógica y se insista más en la prevención, en la coordinación para evitar duplicaciones y en el control de pares para prestar solo aquellos servicios de salud que sean pertinentes y médicamente necesarios y que de manera costo-efectiva conduzcan al resultado esperado? No es eso precisamente lo que nos está exigiendo el entorno, pero que no lo hemos querido entender?

 

Ahora preparémonos para dar el salto: busquemos una forma de organización de la práctica profesional en la que los especialistas y los generalistas actúen de manera coordinada con un objetivo único: hacer una utilización racional de los recursos y mejorar la calidad (no sólo la de saludar muy queridos a nuestros pacientes, sino la calidad técnica: hacer tratamientos bien hechos y sacar pacientes, más sanos). En esa nueva organización será posible que los mismos médicos establezcan las pautas de manejo de los pacientes, se controlen unos a otros la utilización, y se establezcan incentivos económicos y no económicos para que haya ganancias tanto en eficiencia como en calidad.

 

Y cuál es esa nueva organización? Bueno, aquí empiezo a cumplir con mi promesa de contarle un par de cosas interesantes para su futuro profesional y económico; esa nueva organización es una estructura en la que los médicos empiezan a trabajar en equipo, crean mecanismos de coordinación para la atención interdisciplinaria y costo-efectiva de sus pacientes, y utilizan sistemas de información para ejercer un control milimétrico de la utilización de recursos. En esa organización ya no se necesitarán auditores lejanos y fríos que no conocen los pacientes, y que tratan de controlar costos a base de glosas, desautorizaciones, segundas y terceras opiniones, mecanismos éstos que además de generar un inmenso resentimiento no logran controlar efectivamente el gasto; ese tipo de auditoría ya no será necesaria en la nueva organización médica, porque la auditoría la hacen los propios colegas desde el momento mismo en que toman las decisiones clínicas.

 

Esta nueva organización, que la llamaré por ahora "grupo médico" estará en capacidad de buscar nuevas formas de contratación con la EPS de modo que se asuma parte del riesgo financiero que supone el manejo médico de un grupo de personas; aparece aquí el modelo de captación, temido por algunos, amado por otros; en un contrato de captación, la EPS entrega al prestador una suma fija mensual por afiliado (un porcentaje de la UPC) y el prestador se compromete a prestar un conjunto de servicios; si el costo de los servicios prestados excede el presupuesto de captación, el prestador pierde; pero si logra controlar el costo y los servicios prestados cuestan menos que el presupuesto de captación, el prestador se queda con el excedente. El grupo médico que aquí propongo está en capacidad de acogerse a un contrato de captación, porque su fuerte es la coordinación y el control de la utilización, lo que le permitirá, en primer lugar, sacar gran cantidad de "grasa" del sistema (exámenes innecesarios, hospitalizaciones prolongadas, medicación excesiva, etc.) y por otra parte actuar tempranamente sobre los pacientes, con estrategias de prevención y promoción.

 

Este último punto es clave y para enfatizarlo voy a utilizar un ejemplo muy familiar a la pediatría: el de la clínica de asma; en el modelo de práctica individual atomizada, una clínica de asma tiene pocas posibilidades de éxito, porque el profesional no tiene cómo coordinar con sus colegas y no tiene muchos incentivos para reducir la utilización, pues si se le paga por actividad realizada, entre más visitas haya a urgencias o más hospitalizaciones, más ingreso percibirá. En cambio, cuando asume riesgo financiero como en un grupo médico que contrata por captación, la clínica de asma se vuelve una herramienta poderosísima de reducción de costos, pues disminuye dramáticamente el número de pacientes que llegan a urgencias o se hospitalizan. Observen que con una estrategia tan sencilla como el programa de asma se disminuyeron costos y a la vez se mejoró la calidad, lo cual demuestra que controlar costos no equivale a disminuir calidad.

 

Pero hay muchos otros casos en los que se gastan recursos innecesarios y en los que un grupo médico con capacidad de coordinación lograría un manejo eficiente de los recursos; baste mencionar el caso del especialista que recibe un paciente remitido pero por no creerle a los exámenes de laboratorio o imágenes diagnósticas, vuelve a ordenar todo desde el principio generando duplicidad en el gasto y también riesgos para el paciente. O el caso del paciente diabético que se queda en el hospital diez o doce días hasta que le logran cuadrar la insulina, cuando debería haberse dado de alta a los tres días del ingreso y seguirle el monitoreo con personal de atención domiciliaria, a un costo muchísimo menor y sin ningún compromiso de la calidad. Ejemplos como estos abundan, y creo que me volvería redundante tratando de ilustrar mejor mi argumento.

 

Con estos ejemplos se demuestra otro punto fundamental del nuevo contexto de la práctica médica: el locus ideal para el control del gasto es el médico, no la EPS, el médico es el que conoce el paciente, el que sabe cual es su problemática familiar o de trabajo, el que lo ha palpado y auscultado; la EPS no tiene cómo conocer tan cercanamente a sus afiliados, por lo cual muchas de sus decisiones para controlar el costo podrían resultar absurdas o desencajadas; decidir, por ejemplo, que no se pueden ordenar más de tres medicamentos por fórmula, es un absurdo que demuestra la escisión conceptual tan profunda que hay en el entendimiento de los roles de cada uno de los actores. Es apenas lógico que si el médico no controla el costo, la EPS haga intentos desesperados como éstos, que de nada sirven porque posteriormente se revierten en mayor siniestralidad; pero si el profesional en un modelo de grupo médico toma las riendas de ese control; una medida como la de los tres medicamentos por fórmula desaparece automáticamente, porque existe una organización con la capacidad de controlar el gasto desde el mismo médico, y ya no es necesario controlarlo desde afuera.

 

Otro síntoma de la escisión conceptual a la que hago referencia es la de la integración vertical EPS-IPS. Muchas EPS, en su intento por controlar el gasto médico y en vista de que los profesionales no lo han podido controlar, han decidido montar sus propias IPS; esto ha sido criticado furiosamente por el sector prestador, que pretende mantener el status quo a toda costa, sin entender que ha llegado la hora de evolucionar hacia formas organizacionales en las que sea posible controlar el costo. No me cabe la menor duda de que así se prohiba constitucionalmente que las EPS tengan IPS propias, ellas harán todo lo posible por tener instituciones en las que puedan controlar el gasto, si las IPS y los médicos no son capaces de tomar el toro por los cuernos.

 

Más aún, si el sector prestador llegara a evolucionar hacia estas nuevas formas de organización que aquí propongo, estoy plenamente convencido de que las EPS entregarían sus IPS propias pues les resultaría más barato y de mejor calidad contratar estas organizaciones; ya en los EEUU viene sucediendo hace varios años que los aseguradores se están deshaciendo de sus IPS propias, pero un ejemplo muy sonado de este fenómeno sucedió en 1997, cuando Aetna-US Healthcare (15 millones de afiliados) decidió vender su red prestadora propia a MedPartners, un grupo médico gigantesco de amplia cobertura en ese país, y acto seguido, contrató con ellos mismos la prestación de servicios de salud para sus afiliados (Lutz et al, 1998); la única explicación para que yo le venda mi carro al vecino y luego le pague para que me lleve al trabajo, es porque me sale más barato y de paso mejoro mi calidad de vida, y eso fue precisamente lo que hizo Aetna; este fenómeno ha sido posible porque los médicos se han organizado en corporaciones sólidas, con amplia experiencia en el control del gasto médico (ejercido por los mismos médicos) y en el mejoramiento de la calidad; hace diez o quince años los aseguradores no tenían prestadores organizados para manejar la atención de manera costo-efectiva, y por eso tenían su red propia.

 

El grupo médico es un ejemplo de cómo algunos colegas decidieron ganar la guerra con una estrategia gana-gana: entendieron que aquél que pudiera controlar el costo con base en la coordinación entre colegas, el control de la utilización y de los patrones de uso de recursos, y el énfasis en la atención preventiva y de promoción, tenía todas las de ganar; para lograr estos tres componentes se organizaron como grupo médico, le apostaron al negocio y ganaron; pero la aseguradora también ganó porque se pudo retirar de un negocio que no era el suyo -la prestación de servicios-, pudo reducir sus costos y se dedicó a lo suyo: el aseguramiento, la dispersión de riesgos, el manejo de relaciones con los empleadores, etc.

 

La tiranía del espacio no me permite extenderme más en este comentario, pero lo invito, estimado colega, a que explore nuevas alternativas de organización de su ejercicio profesional; no vale la pena insistir en un modelo de práctica clínica en el que no es posible racionalizar el uso de los recursos, porque los terceros pagadores tienen presiones enormes para controlar el costo, y si los profesionales no lo logran, aquéllos lo harán por su cuenta así generen toda suerte de fricciones y batallas; pero quienes entiendan la lógica que he tratado de resumir aquí, tendrán una excelente oportunidad de ejercer la profesión de una manera mucho más integral e integradora, sin abandonar el principio hipocrático de beneficiencia y generando un gran beneficio tanto a los terceros pagadores como a la sociedad en general; ah! y de paso, recuperarán sus ingresos y su posición central como eje decisorio del proceso de atención médica.

 

Bibliografía

 

1. Castaño RA. Medicina, etica y reformas a la salud. 2a edición. ECOE Ediciones. 2000


2. Lutz S, Grossman W, Bigalke J. Med Inc. How consolidation is shaping tomorrow's health care system. Jossey-Bass Inc.
Publishers. 1998

  3.  Robinson JC. The Corporate Practice of Medicine; Competition and innovation in health care. University of California Press  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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