REVISTA COLOMBIANA DE PEDIATRÍA 

9. CLASIFICACIÓN DE LA CELULITIS ORBITARIA:

9.1. PRESEPTAL O PERIORBITARIA: edema palpebral, puede asociarse a quemosis y el edema involucra también a la conjuntiva. Ver foto No 1.

9.2. POSTSEPTAL: la cual puede clasificarse:

9.2.1. ORBITARIA: edema, supuración, ptosis, quemosis, limitación de movimientos oculares y eventualmente pérdida de la visión.

9.2.2. ABSCESO SUBPERÍOSTICO: colección purulenta que involucra región periorbitaria y senos, hay protrusión del globo ocular y pérdida de la visión.

9.2.3. ABSCESO ORBITARIO: oftalmoplejía severa, celulitis orbitaria, pérdida de la visión, proptosis marcada.

9.2.4. TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO: proptosis y fijación del globo ocular, pérdida de la visión, signos meníngeos.

Por su incidencia se resivará con mayor amplitud la CELULITIS PRESEPTAL, la cual se puede originar por inoculación traumática de microorganismos, invasión bacteriana por conjuntivitis o blefaritis, vías hematógena por infección nasofaringea, sinusal u odontogénica.

La CELULITIS PRESEPTAL constituye un cuadro agudo o subagudo, que usualmente no produce proptosis, diplopia, anomalías pulpares, ni pérdida de la visión. La presencia de alguno de estos signos debe sugerir una infección postseptal. Es más común en niños mayores de 5 años(64-75%) y se han aislado streptoccocos, haemophilus influenzae, staphyloccus aereus y staphylococcus epidermidis, en estos casos debe instaurarse una terapéutica antibiótica temprana. No hay diferencia evidente en la inicidencia entre sexos.

Entre las complicaciones más frecuentes se reportan la osteomielitis, meningitis y absceso cerebral frontal.

El examen del niño afectado debe estar precedido por una historia clínica exhaustiva, debe esclarecerse la fuente de infección, solicitar radiografías de senos paranasales y TAC de senos paranasales, hemocultivo y estudiar el contenido de la infección. Cuando es producida por Haemophilus influenza o streptococos del grupo A, la lesión adopta una coloración violacea o equimótica a nivel del margen.

La CELULITIS POSTSEPTAL se considera secundaria a tres fenómenos:

Contiguidad del foco sinusal o celulitis preseptal.
Vía hematógena.
Trauma.

La CELULITIS POSTSEPTAL es un proceso continuo, de inicio leve y evolución progresiva, en el que en primera instancia se presenta un edema orbitario, seguido de celulitis, absceso subperiostico, orbitario y trombosis del seno cavernoso como se ha mencionado anteriormente. El paciente cursa con un deterioro sistémico, fiebre alta y persistente, postración, inapetencia, malestar general y proptosis.

La terapia antibiótica se establece de acuerdo a los hallazgos y se ha propuesto el manejo con oxacilina y cloranfenicol, oxacilina y cefalosporina de tercera generación y, en etapas más avanzadas, se sugiere vancomicina y cefalosporina de tercera generación. Debe realizarse el drenaje del absceso aunque en el caso del orbatario se recomienda el manejo médico previo.

Resulta de la diseminación descendente de un foco séptico a través del plano de clivaje: vaina carotídea, que usualmente proviene de una infección a nivel del espacio retrofaríngeo, prevertebral o del espacio peligroso. El contenido purulento puede extenderse a pleura y pericardio, trayendo como consecuencia pericarditis y potencialmente un empiema torácico. Puede presentarse infarto de la vena yugular interna, con una embolía séptica y erosión de los grandes vasos, como arteria carótida interna y externa. Los microorganismos involucrados son aerobios y anaerobios (flora mixta). El paciente presenta disnea, dolor torácico, diconfort retroesternal y deterioro de las condiciones generales.

Debe instaurarse antibióticoterapia, realizar drenaje quirúrgico y en algunos casos se hace necesaria la toracotomía.

10.2. FASCITIS NECROTIZANTE.

Más que una complicación es una manifestación de la celulitis, en la cual hay un componente necrótico importante, que involucra el tejido celular subcutáneo, los músculos, sus aponeurosis y la piel. Tiene una rápida evolución y se relaciona con mortalidad de manera importante. Los microorganismos presentes son de diferente subtipos de streptococos anaerobios del grupo A y casi siempre los pacientes afectados, padecen un compromiso importante de su sistema inmunológico.

10.3. TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO:

Como se ha descrito previamente, puede ser consecuencia de la infección de dientes superiores, labio superior, nariz u órbita. Tiene una taza de mortalidad bastante alta. El paciente cursa con proptosis, fiebre, alteración del estado de conciencia, oftamoplejía y paresia del nervio oculomotor(motor ocular común) y por tanto constituye una emergencia neuroquirúrgica.

10.4. MENINGITIS

10.5. EPIGLOTITIS

10.6. NEUMONÍA

11. MANEJO DE LA CELULITIS CERVICOFACIAL DE ORIGEN DENTARIO:

La conducta a seguir depende directamente de la información que logre abstraerse de la historia clínica, el examen minucioso del paciente y el análisis de los signos y síntomas, apoyándose en exámenes complementarios, como son las radiografías, cultivo y cuadro hemático. En la Fundación Hospital de la Misericordia se prefiere manejar el paciente intrahospitalariamente, permite un mayor control clínico de la situación y evita las complicaciones inherentes al cuadro que presenta el paciente.

Debe establecerse el factor etiológico, determinar los microorganismos involucrados y de acuerdo con ello, realizar el retiro de la causa e instaurar tratamiento antibiótico: actualmente el protocolo utilizado en la Fundación Hospital de la Misericordia es Penicilina Cristalina a dosis de 150.000 a 200.000 U.I.kg/día en cuatro a seis dosis más clindamicina a dosis de 10-20 mgr/kg/día en tres dosis I.V; se plantea también como alternativa Penicilina Cristalina y Cloranfenicol a dosis de 50-80 mg/kg/día en tres dosis, sin exceder de 2 a 4 gr día, por vía parenteral. Realizar drenaje quirúrgico.

Algunos autores como Berini Aytés y Gay Escoda, Pynn Br Sands y col han sugerido manejo complementario con analgésicos antiinflamatorios no esteroides.

Como se mencionó previamente debe estabilizarse el paciente hidroelectroliticamente, controlar la fiebre y realizar medidas locales, como aplicación de calor húmedo en la zona afectada.

El manejo de las complicaciones asociadas varía según cada una de las mismas.

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